糖尿病终末期肾病颈动脉粥样硬化的危险因素分析
作者：曹礼应，余月明，郭虹，余开慧，王柏青，段建
【摘要】 目的 探讨糖尿病终末期肾病(ESRD?DM)血液透析患者颈动脉粥样硬化(AS)的危险因素。 方法 检测57例原发于糖尿病的血液透析(HD)患者一般临床指标，同时应用高分辨彩色B超测患者颈动脉内膜?中层厚度(CCA?IMT)及粥样硬化斑块情况。结果 粥样硬化斑块阳性的ESRD?DM的HD患者血浆白蛋白(Alb)显著低于粥样硬化斑块阴性患者；而HD时间、低密度脂蛋白(LDL)、C?反应蛋白(CRP)、颈动脉IMT显著高于粥样硬化斑块阴性的患者；患者颈AS的危险因素为LDL、CRP。结论 ESRD?DM的HD患者营养状况及低蛋白血症明显，血CRP升高、血脂异常，AS明显而严重，AS可能与CRP、LDL有关。
【关键词】 糖尿病；血液透析；动脉粥样硬化
糖尿病终末期肾病(ESRD?DM)已成为慢性肾衰竭的主要原因之一，动脉粥样硬化(AS)是ESRD?DM患者常见的并发症，也是心、脑血管发病的直接原因，本研究检测了57例ESRD?DM患者一般临床指标，应用彩色高分辨率B超检测了患者颈动脉内膜?中膜厚度(CCA?IMT)及粥样硬化斑块情况。
1 资料及方法
1．1 一般资料 收集我科ESRD?DM的维持性HD患者57例，男31例，女26例，年龄31~73岁，平均年龄(55．09±10．70)岁；排除并发各种感染、严重营养不良、肿瘤、严重心衰及其他活动性疾病。所有患者均采用瑞典Gambro AK系列血液透析机，碳酸氢盐透析液，每周透析10~12 h，均使用彩色多普勒超声系统和7．5MHz线阵探头。受试者仰卧，从颈根部向上逐步连续观察右颈总动脉及分叉处的横轴和纵轴实时二维B超图像，取舒张末期的测量管腔?内膜界面的前缘到中层?外膜界面前缘的垂直距离作为CCA?IMT。粥样斑块判断标准：为纵轴和横轴图像见同一部位突向管腔的局灶性动脉壁增厚，厚度超过相邻区域的IMT至少50%。按斑块有无分为粥样斑块阳性组36例，粥样斑块阴性组21例。
1．2 方法 记录所有患者年龄、身高、体质量、病程、 血液透析时间， 体质量指数(BMI)， BMI=体质量(kg)/身高(m2)后，于本次透析前清晨空腹采肘静脉血并作为透析前血，送检验科由专人检测。测定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(A1b)、总胆固醇(TCH)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、C?反应蛋白(CRP)。
1．3 统计学方法 用SPSS11．5统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；危险因素分析用Logistic回归，P<0．05视为有统计学意义。
2 结果
2．1 原发于糖尿病的维持性血液透析患者临床指标的变化 由表1可见粥样斑块阳性ESRD?DM的HD患者Alb显著低于粥样斑块阴性患者(P<0．05)；而HD时间、LDL、CRP、CCA?IMT显著高于粥样硬化斑块阴性的患者(P<0．05；P<0．01；P<0．01；P<0．01)。
表1 原发于糖尿病的维持性血液透析患者临床指标的变化（略）
与粥样斑块阴性组比较，①P<0．05;②P<0．01
2．2 57例ESRD?DM的HD患者粥样斑块与各因素作Logistic回归分析结果由表2可见，Logistic回归分析表明，ESRD?DM的HD患者颈AS的危险因素为LDL、CRP的增高，其回归方程为：y=-7．078+1．092χ1+0．495χ2。
表2 ESRD?DM的HD患者粥样斑块与各因素作Logistic回归分析结果（略）
3 讨论
AS是HD患者心血管疾病中最常见的并发症，颈动脉硬化斑块和CCA?IMT可作为AS程度指标[1]，HD患者伴心血管疾病者CCA?IMT增加[2]，通过对57例ESRD?DM的HD患者的调查发现粥样斑块阳性患者Alb显著低于斑块阴性患者；而HD时间、LDL、CRP、CCA?IMT显著高于斑块阴性患者。第4期糖尿病终末期肾病颈动脉粥样硬化的危险因素分析 曹礼应，等粥样斑块阳性的糖尿病患者Alb下降，说明患者可能存在营养不良，高脂血症、低蛋白血症均可导致AS的发生，患者CRP、LDL升高说明存在慢性炎症反应、高脂血症，营养不良?慢性炎症?AS三因素可能相互促进，构成恶性循环，加重病人的病情恶化[3]。各种原因炎症刺激导致机体各种细胞因子分泌增加，引起和加重胰岛素抵抗，体内发生胰岛素抵抗时，胰岛素敏感性下降，对肝脏合成CRP的抑制作用减弱，导致CRP合成增加。CRP可引起内皮细胞功能障碍，动脉血管平滑肌细胞增生，结缔组织增生和各种生长因子沉积，引起AS。斑块阳性说明HD时间长的患者AS明显。有报道[4]，糖尿病动脉粥样硬化多元Logistic回归分析只有LDL是糖尿病动脉粥样硬化的危险因素，但本研究对ESRD?DM的HD患者分析发现LDL、CRP、HD时间为AS的危险因素。可能为本研究选择的为ESRD?DM的HD患者，患者的危险因素除了LDL外，炎症反应也为AS的危险因素。由于AS常伴有炎症病变，长期的慢性炎症刺激平滑肌细胞移动和增生，在局部形成中度损害，而局部的损害会增加白细胞或血小板对内皮细胞的黏附性和通透性，诱导血管活性因子、细胞因子和生长因子的产生，进而使肝脏合成CRP增加，内皮功能障碍是AS的早期改变，在糖尿病合并血管疾病的发生中起重要作用[5]。总之， 粥样斑块阳性的ESRD?DM的HD患者低蛋白血症明显，血CRP水平升高、血脂异常、HD时间长，AS的发生与LDL、CRP有关，因此，纠正炎症、低蛋白血症、脂代谢紊乱对预防ESRD?DM的HD患者AS有重要意义。
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