妊娠胆汁淤积症175例临床分析
【摘要】 目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)对围产期影响及其防治对策。方法 2001年1月—2006年12月在我院分娩的ICP孕妇175例与同期正常孕妇2 957例作回顾性分析。结果 175例ICP中发生早产31例，早产发生率为17．71%；死胎3例，新生儿死亡2例，其围产儿死亡率为28．57‰；新生儿Apgar评分≤7分≥4分者8例，占4．57%；产后出血5例，占2．86%。早产率较正常组高(P<0．01)，新生儿窒息率高(P<0．05)，羊水粪染率高(P<0．005)，产后出血量多(P<0．01)。结论 ICP可引起早产，胎儿宫内窘迫及新生儿窒息，增高了剖宫产率及产后出血量，加强产前监护，早期诊断，产时严密观察产程进展、胎心变化、羊水情况，适时终止妊娠，是降低ICP并发症的有效措施。
【关键词】 妊娠；肝内胆汁淤积症；早产；胎儿宫内窘迫；黄疸；瘙痒
妊娠胆汁淤积症(ICP)是一种典型的亚临床胆汁淤积，是发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒、黄疸、血清ALT，AST和胆汁酸(TBA)升高为主要表现的疾病，且易引起早产、胎儿宫内缺氧、产后出血、甚至胎儿突然死亡，一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，但再次妊娠或口服避孕药时可再次出现。ICP孕妇预后较好，但胎儿宫内窘迫、早产、死胎、死产等是ICP的主要危害。ICP被认为是导致围产儿死亡的重要原因之一，近几年已被列入高危妊娠范畴。2001年1月—2006年12月我院收治分娩的ICP孕妇175例与正常孕妇2 957例，现回顾性分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 对象为2001年1月—2006年12月在我院住院分娩的ICP孕妇共175例，为研究组。同期住院分娩总数为3 132例，ICP发生率为5．59%。同期住院分娩非ICP孕妇2 957例作为对照组。ICP组年龄20~45岁，平均年龄26．24±2．32岁。分娩孕周31+4~40+3周，平均孕周（37．2±2．34）周。分娩方式中经阴道分娩11例，剖宫产164例。本组资料显示临床首发症状为皮肤瘙痒，其发生最早孕周为24周，发生于孕中期占13．71%(24/175)， 孕晚期占86．29%(151/175)；以腹部及四肢皮肤瘙痒为主，可累及全身皮肤。皮肤瘙痒兼有黄疸者占18．29%(32/175)。血TBA均>19 μmol/L。 血ALT， AST升高者占81．15%(142/175)，其中血ALT≥200 μ/L 者占22．86%(40/175)。约有9．71%(17/175)患者伴有其他症状如恶心、呕吐、腹泻等。
1．2 诊断标准 ICP的诊断《中华妇产》[1]的标准：(1)在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的症状；(2)肝功能异常，主要是血清转氨酶轻度升高；(3)可伴有轻度黄疸；(4)患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；(5)一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常；(6)血胆酸水平升高(本院T B A正常值<19 μmol/L)；(7)排除皮肤疾患及肝脏疾患。胎儿宫内窘迫的诊断，符合下列各项之一即可：(1)NST无反应；（2）OCT或CST阳性；（3）羊水Ⅱ~Ⅲ度污染。
1?3 临床表现 皮肤瘙痒：本组病例发生最早为妊娠24周，发生于孕24~36周62例，孕37~40周113例，瘙痒部位以躯干、手、脚掌和下肢为主，并随妊娠进展逐渐加重，持续至分娩，产后迅速消退，最早发生在产后8 h，即无瘙痒症状。
1．4 临床处理 （1）一旦诊断立即收入院；（2）正常孕妇胎儿监护每周1次，而胆汁淤积症孕妇为每天1次，评分一旦低于正常及时终止妊娠；（3）监护胎儿胎盘功能，一旦有异常尽早中止妊娠；（4）胆汁淤积症孕妇的分娩方式，因胆汁淤积时胎儿?胎盘功能较差，胎儿在产程中耐受性差，阴道分娩易发生死产，重度新生儿窒息，致围产儿、新生儿死亡率较高，故剖宫产较为安全，应适当放宽剖宫产指征；（5）孕周较早的孕妇，应在严密监测下，尽量延长孕周，促使胎儿成熟。总之，在孕期要注意筛查胆汁淤积症患者，注意询问病史；一旦确诊，要积极有效地进行监测胎儿宫内情况；并适时终止妊娠，适当放宽剖宫产指征，以确保胎儿的安全性，降低围产儿死亡。
1．5 统计学方法：计数资料用χ2检验，P<0．05有统计学意义。
2 结果
本组显示ICP的发生率为5．59%；早产41例，早产发生率为23．43%；死胎3例，新生儿死亡2例，围产儿死亡率为28．57‰；新生儿Apgar评分≤7分≥4分者8例，新生儿窒息发生率为4．57%；羊水粪染Ⅱ~Ⅲ度32例，NST无反应27例，OCT或CST阳性5例，胎儿宫内窘迫发生率为36．57%；产后出血者5例，产后出血发生率为2．86%。而对照组的早产发生率为6．59%(195/2 957)，围产儿死亡率为12．17‰(36/2 957)，新生儿窒息发生率为1．39%(41/2 957)，胎儿宫内窘迫发生率为15．08%(446/2 957)，产后出血发生率为1．42%(42/2 957)。ICP患者的早产、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息均明显高于对照组，其差异非常显著(P<0．001)；而围产儿死亡及产后出血的发生无统计学意义(P>0．05)。
3 讨论
3．1 ICP的发病率与机制 1986年戴钟英[2]报道ICP发生率为4．4%。围产儿死亡率为67．11‰。本组ICP发生率为5．59%，与报道相似，而其围产儿死亡率为28．57‰，较文献报道低，因此适时终止妊娠对减少围产儿死亡有一定作用。妊娠期肝内胆汁淤积症发病机制目前尚不十分明确，有不少学者认为，妊娠胆淤与妊娠时血中雌、孕激素水平增高有关。雌、孕激素可使胆道分泌功能减退，又阻碍肝脏对胆红素及胆盐的排泄，使孕妇全身皮肤瘙痒及黄疸。有些妊娠胆淤者在过去服用避孕药时也曾发生过胆汁淤积，故而间接证明雌孕激素增加可能是妊娠胆淤发生的主要因素。妊娠胆淤者再度妊娠时，瘙痒、黄疸加重可以重现；同时有家族史，孕妇母亲或姐妹在妊娠时往往有同样病史，故认为此病可能与常染色体显性遗传有关。
3．2 ICP与围产儿预后 ICP孕妇的胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡增加；本组ICP胎儿宫内窘迫发生率为36．57%，新生儿窒息发生率为4．57%，均明显高于对照组(P<0．001)，本组围产儿死亡率为28．57‰，与对照组比较无统计学意义(P>0．05)。戴钟英[2]报告围产儿死亡率为67．11%。本组ICP发生胎儿宫内窘迫的原因至今未明，可能与下列因素有关：胆汁酸、胆红素及胎盘血流灌注不足。目前大部分学者认为ICP胎儿是急性缺氧，胆汁酸通过胎盘进入胎儿体内，可能通过其细胞毒作用使细胞能量衰竭，氧自由基损伤、生物膜及细胞凋亡、坏死等，从而使胎儿受损害。胆红素本身具有细胞毒性，可以控制细胞的氧化磷酸化，ATP减少。增加胆汁酸的细胞毒作用，使胆汁酸的细胞毒性加大。妊娠胆淤者其病理为肝组织活检可见肝细胞无明显炎症，但在肝小叶中心区毛细血管内有胆淤及胆栓；检查胎盘、绒毛板及羊膜处均有胆盐沉着，滋养叶细胞水肿、数量增多，绒毛间质水肿，绒毛间隙缩小，因而导致血流灌注不足，胎儿胎盘缺氧[3]，特别是当宫缩时更为明显，故围产儿死亡率及病死率增加。当合并妊高征、双胎时，胎儿宫内窘迫及围产儿死亡程度更为严重。本组ICP的围产儿死亡率相对较低为28．57‰，可能与我科的早期诊断、积极处理ICP有关。
3．3 ICP的处理 ICP对母儿，特别是胎儿危害大；早期诊断主要依靠对ICP的重视，每次产前检查医师都应仔细询问病史有无瘙痒及发生部位，并及时跟踪肝功的检查，对已确诊的ICP孕妇，在产前产时重点监护，应积极处理。我院对ICP患者皮肤瘙痒严重、血胆汁酸较高者行住院，每天监测胎动，隔日做NST监护；治疗主要是改善症状，加速胆酸排泄，促胎儿肺成熟，适时终止妊娠，以剖宫产为宜。
【文献】
[1] 曹泽毅.中华妇产(上册)[M].北京:人民卫生出版社，2002：503.
[2] 戴钟英.妊娠肝内胆汁淤积症的重要性[J].上海医学，1986，9：440．
[3] 刘伯宁.妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘的组织计量测定[J]．中华妇产科杂志，1988，23(1)：9?
