上消化道异物96例内镜处理分析

【摘要】  目的 内镜处理上消化道异物的经验。方法 对96例消化道异物，采用胃镜进行直视下取出、内镜推挤排除或两者结合使用处理异物。结果 92例成功取出异物，共取出或排除异物127件。4例5件异物未能成功取出。结论 内镜上消化道异物安全、快捷、、成功率高，应作为上消化道异物首选治疗方法。

【关键词】  内镜；消化道异物

　　上消化道异物是临床常见的急症之一，传统的处理方法是口服某些食物促使异物排出或紧急外科手术取出，但危险性高，病人痛苦大，并发症多。近年来随着消化内镜技术的和相应配套设备的普及，消化内镜介入治疗以其安全、快捷、经济、成功率高、病人痛苦小等特点，成为上消化道异物首选的治疗方法[1]。1999—2003年，我院在电子胃镜直视下治疗96例上消化道异物患者，92例获得成功，避免了外科手术，未发生严重并发症。现总结报告如下。  

　　1  材料与方法
   
　　1．1  一般资料  本组共96例，男54例，女42例，年龄2~85岁，平均37．5岁，其中60岁以上老年组25例，41~59岁中年组28例，18~40岁青壮年组30例，13~17岁少年组8例，12岁以下小儿组5例。病程15 min~2月，其中<24 h 者53例，1~7 d 者39例，7 d~1月者3例，1~2月者1例。

　　1?2  上消化道异物的原因  本组病例中，食物性异物78例，多为鸡骨、鱼刺、较大的食物团块等；误吞服6例，多为老人误吞服药物外包装、小儿误吞服硬币、玩具等；故意吞服4例，2例为在押犯人，2例为精神病患者，此类异物往往外形复杂、尖锐，取出难度高，危险性大；其他8例，包括义齿、手术缝线、蛔虫等。   

　　1．3  异物取出方法   

　　1．3．1  术前准备及用药  术前通过详细询问病史，并结合体检及颈、胸、腹部X线透视或摄片，了解吞入异物的时间、数量、性状、梗卡部位，并排除消化道穿孔，明确患者无胃镜检查绝对禁忌证。术者应对患者做好解释工作，解除患者思想顾虑。依异物的性状准备好合适的钳取器械。术前常规咽麻，依患者具体情况酌情应用镇静、解痉剂；对不合作者，尤其小儿患者，使用短效麻醉剂如盐酸氯胺酮2~3 mg/kg 全麻，术中监测心电及血氧饱合度。术前常规备通畅气道抢救设备，以防较小异物取出过程中滑入呼吸道。
   
　　1．3．2  治疗方法  所有病例治疗均在电子胃镜直视下进行，个别外形复杂、取出危险性大、难度高的异物用双孔道胄镜。依异物的形态、性状、 梗卡部位及患者病情、身体条件的不同，分别采取内镜直视下取出法、内镜推挤排除法，或二者结合使用。钳取异物器械根据异物的性状而定，如普通活检钳、鳄嘴钳、鼠齿钳、三爪钳、圈套器、取石网篮等。   

　　2  结果

　　2．1  异物的种类与部位   本组96例上消化道异物患者，92例内镜下取异物获得成功，共取出或排除各类异物127件。详见表1~2。

　　表1  异物的种类、大小、数量（略）

　　表2  上消化道各部位的异物数量（略）

　　2．2  取异物失败原因   本组4例共5件异物未能成功取出，其中2例义齿固定钢爪深深刺入食管壁、l例上颌塑料全义齿紧紧梗卡在食管入口处、1例胃内巨大胃石(6 cm×6 cm×10 cm)各种方法碎石未成功。   

　　2．3  伴发疾病  食管及贲门部异物者，8例伴发食管癌，4例伴发贲门癌，2例伴发贲门失弛缓症，1例伴发食管恶性间质细胞瘤。胃内异物者，2例伴发胃窦癌。4例球部异物者，2例伴发球后溃疡并不全梗阻。   

　　3  讨论
   
　　3．1  上消化道异物内镜处理的安全性  上消化道异物，尤其位于食管的异物，国内外学者多主张尽早取出。本组96例上消化道异物患者，92例经消化内镜直视下安全取出或排除梗阻，成功率95．8%，未出现大出血、穿孔、邻近脏器损伤等严重并发症，本组96例患者常见并发症为食管黏膜擦伤，多较轻微，一般可不予特殊处理，个别患者可口服黏膜保护剂、抑酸剂，多于1周内痊愈。   

　　3．2  影响上消化道异物内镜处理成败的因素。   

　　3．2．1  术前准备充分  术前通过详细的病史采集、体检，结合X线透视，判断异物的数量、性状、位置、异物纵轴方向与消化道管壁的关系，依此准备好合适的钳取器械，并适当术前用药，给患者做好解释工作，争取患者的良好配合[2]。对X线阴性的异物，必要时可行上消化道造影检查，但造影剂宜选泛影葡胺，因常规钡剂会模糊视野，增加取异物的难度，并可能堵塞内镜吸引孔道，掩盖伴发疾病。上消化道异物内镜处理的指征：（1）常规X线检查，明确异物位于十二指肠降段以上；（2）判断异物嵌顿的状态，如异物纵轴方向、与消化道管壁的关系等；（3）排除气腹征；（4）明确患者无内镜检查禁忌证[3]。   

　　3．2．2  术者应具备丰富的消化内镜操作经验，技术娴熟，动作准确、轻柔。   

　　3．2．3  根据异物的位置、性状及患者的身体状况，选取合适的钳取器械  光滑、圆形、球形异物(玻璃球、硬币、钮扣电池等)，宜选三爪钳、网篮；鸡骨、肉团等长条形、有棱角的异物，可选圈套器；细条形、薄片状异物如缝衣针、金属片等，可用活检钳、鳄嘴钳夹住异物尖端，使异物纵轴与食管平行取出。对于误吞入胃肠道的硬币，长期以来被认为是无害的，但国外学者近年研究证实，含锌硬币滞留于胃肠道24 h即可发生明显的透射线损害，其锋利边缘及被溶解的锌对胃肠道会造成潜在的或现实的损伤，主张对于误吞的硬币也应尽早用消化内镜取出[4]。

　　3．2．4  边缘锋利、尖锐的异物  可酌情用透明帽法、套管法、遮盖法，有利于顺利取出异物并最大限度地避免并发症的发生[5]。若尖锐异物的一部分已刺入食管壁，切不可盲目外拉，而应先小心将刺入管壁的部分退出，再调整异物方向后小心退镜。退出时不能顾此失彼，以免一个尖锐端拔出后，另一个尖锐端更深的刺入食管壁。若食管内调整位置困难，可依具体情况将其小心推送入胃内，再从容调整方向。对于两端均刺入食管的硬质鱼刺等异物，可插入外套管，尽量靠近异物，钳夹器械抓牢异物中间段，将其拉入外套管，使异物呈倒“V”形拉出，可有效避免对邻近组织的损伤。   

　　3．2．5  特殊人群的处理   老年患者心肺功能差，多伴有基础疾病，且食物团块往往数量多，逐一取出增加危险，可将食物团块捣碎后用推挤法将其送入胃内，尽快结束。小儿患者因自控能力差，难以配合，常需静脉麻醉。对精神高度紧张者、精神病患者以及故意吞服异物的在押犯，也可应用静脉麻醉。另外，笔者认为对于个别梗卡在食管入口处的异物，因其操作空间狭小，呕吐频繁，视野不清，严重影响操作，较易造成副损伤，也可应用静脉麻醉，使患者良好配合，并有效松弛会咽部肌肉，利于安全、顺利、快速取出异物。   

　　总之，上消化道异物的内镜治疗，具有安全、快捷、、成功率高、病人痛苦小等特点，应作为上消化道异物首选的治疗方法。   

【】
  　　[1] 许国铭．消化系统疾病介入治疗[M]．上海：上海技术出版社，1991:150-161.

　　[2] 赵俭昌,姚 瑞,岳淑民.上消化道异物187例内科治疗分析[J].临床军医杂志,2006,34(5):655-656.

　　[3] Henderson C T,Engel J,Schlesinger P．Foreign body ingestion：review and suggested guidelines for management[J]．Endoscopy,1987，19(2)：68.

　　[4] Sara M,O’Hara M D,Lane F,et al.Gastric Retention of Zinc?based Pennies：Radiographic Appearance and Hazards[J]．Radiology,1999,213：113-117.

　　[5] Taylor R B．Esophageal foreign bodies[J]．Emerg Med Clin North Am，1987，5(2)：301.