指端损伤合并甲床部分缺失的早期处理
作者：李宝山，章雪松，杨飞，邹豪杰，郭健，李强
【摘要】 目的 探讨应用矩形逆推进皮瓣修复手指开放性损伤的方法及疗效。方法 全组16例，均用指端背侧逆行矩形推进皮瓣，使甲近端皱襞向近心端推移，在甲近端皱襞下保留0.1~0.2 cm 的甲根而将其大部分裸露重建甲床，修复合并指甲部分的手指端损伤。结果 经1~4年随访，16例均获得良好的外形及对捏、持物功能。结论 皮瓣设计合理，功能恢复良好，外形美观，是手指开放性损伤修复的理想方法。
【关键词】 指损伤；外科皮瓣；修复
Abstract： Objective To report the treatment outcome of finger injury in military training by reversed advance rectangular flap.Methods The reversed advance rectangular flap at the dorsal finger was used. By pushing the proximal plica of nail to the proximal finger, the root of fingernail (0.1 to 0.2 cm in length) was preserved at the proximal plica of nail with its most part exposed for the reconstruction of nail bed. Results The postoperative follow-up period was 1 to 4 years. The shape and function were satisfactory. Conclusion The design of the flap is reasonable. Good shape and function can be obtained. It is an ideal method to repairing the open finger injury.
Key words： finger injury; surgical flap; repair
部队在训练演习中指端性损伤合并甲床部分缺失是一种常见的手外伤，处理不当可造成指甲畸形或缺失等并发症，严重影响手部的外观及功能，而导致伤残。自1996年以来，我们采用指端背侧矩形逆推进皮瓣修复训练所致指端损伤，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男15例，女1例，年龄18~25岁，平均20岁。切割伤9例，挤压伤4例，碾挫伤3例。拇指1例，食指4例，中指6例，环指2例，小指3例。
1.2 手术方法
于伤指指端背侧甲皱襞处用甲紫沿指两侧侧中线向近心端画出矩形皮瓣长度和宽度，长宽比例为1.5∶1。指神经阻滞麻醉后切开皮肤后在深筋膜下掀起皮瓣，在指甲近皱襞与甲根返折处，用小尖刀在深筋膜下从两侧潜行分离矩形皮瓣。再将指端背侧甲根近皱襞的皮瓣远端向近端前移0.3~0.4 cm，并分别将该皮瓣的远端两侧与切开指内、外侧皮缘进行缝合，留有约0.1~0.2 cm 的近心端甲根保留于甲根近端皱襞下，使甲根裸露约0.3~0.4 cm 以扩大甲床。完成逆推进皮瓣，甲床扩大成形后，用指腹皮肤覆盖创面以修复残端。如指端皮肤有缺损，可采用V-Y皮瓣或对侧腋下皮瓣修复残端创面[1]。
2 结果
本组矩形推进皮瓣16例，全部获得随访，随访时间1~4年，平均2.5年，皮瓣全部成活，矩形皮瓣平坦，感觉及甲皱襞与甲体附着良好，外形美观，并能恢复良好的对捏、持物、抓痒等功能，伤病员对此皮瓣疗效满意。
3 讨论
3.1 适应证及技术要点
本术式适用于甲弧至甲缘节段的指损伤，如果甲根至甲弧节段损伤，由于术后指甲的大小和健指不对称最好不用， 只有在患者迫切要求时才能考虑， 甲根挫伤者则不能选用本术式。 此外本术式在清创时尽量保留伤指的长度，甲根裸露长度与指端背侧矩形皮瓣长度之比应为1∶3，而矩形皮瓣长、宽度之比为1.5∶1。皮瓣过长影响血运，过短则难以达到推进效果。缝合矩形逆推进皮瓣时，将该皮瓣的远端两侧与切开内、外侧皮缘先缝合2针作固定用，以保证准确地将约0.1~0.2 cm 的近心端甲根保留于矩形皮瓣近端皱襞下，然后缝合皮瓣两侧切口，使背侧矩形皮瓣均匀向近端推进[2]。
3.2 应用价值及理论依据
随着人们对美的要求提高，指端损伤合并指甲部分缺失，如果处理不当不仅会给士兵生活带来不便，更主要的是给心理造成很大压力。采用指端背侧逆形推进皮瓣修复，是为让甲根大部分裸露为甲床，术后获得生长良好的小指甲，而指甲是指端的重要结构，除具有特殊美容意义外，还有强化指腹感觉，维持良好的抓捏精细物品功能及保护指端，抓痒、弹拔小物体等作用，因此行伤指背侧逆推进皮瓣修复指端损伤合并部分指甲缺失是十分重要的。我们通过解剖测量研究证明[3]，近侧甲皱襞下有一定长度的甲根，且统计结果表明各指甲床根与甲床长度左右侧对比无显著差异，可利用健侧同名指的甲根长度测量数据及甲床根与甲体比值，推算预测患指甲根长度，来拟定矩形皮瓣逆推的合适长度。在逆形推进皮瓣完成后，指腹侧皮肤覆盖创面以修复残端，如指端皮肤有缺失，不要勉强直接缝合，可用V?Y皮瓣修复残端创面，如缺损较多，则可做对侧腋下带蒂皮瓣修复，以免发生骨外露。
3.3 矩形推进皮瓣的优点
矩形推进皮瓣可避免一期或二期重建指甲和应用指甲假体，并能有效的利用甲根重建或扩大甲床，使被修复的手指远端获得指甲再生或最大限度地恢复指甲及手指外形，增加手指的抓握力，尽可能的恢复手指术后对精细物品的捏握功能，对提高部队战斗力，减少伤残率具有重要意义。此手术方法简单，并适合基层医疗单位推行应用。此外对指腹皮肤缺损较多取对侧腋下皮瓣，断蒂后瘢痕位于腋下，较为隐蔽不影响美观。本组有6例由于皮肤缺损较多取自于对侧腋下皮瓣，有效的恢复了手指的长度。
【】
/[1/] 李宝山,杨 飞,章雪松,等.利用断指指骨与甲床加腋下皮瓣急诊一期再造手指/[J/].中华手外科杂志,2001,17:254.
/[2/] 李宝山,杨 飞,章雪松,等.指端挫灭伤指甲再生及扩大成形术的临床研究/[J/].实用手外科杂志,2002,16:8-9.
/[3/] 李宝山,章雪松,施洪臣,等.手指甲长度测量与指甲再生解剖组织学基础/[J/].实用手外科杂志,2003,17:157-158.
