气管插管后喉损伤17例
作者：孙浩，马超武，甘新飞，方淳，徐建中
【摘要】 目的 提高对气管内插管并发喉损伤的认识。方法 回顾性分析了对17例气管插管喉损伤的病例，其中环杓关节脱位7例，全部行关节拨动复位术；8例为声带肉芽肿，其中非手术5例，喉显微手术4例(其中1例为非手术治疗无效病例)；2例为喉神经麻痹。结果 环杓关节复位成功(杓部对称，声嘶改善)5例，失败2例；声带肉芽肿经非手术治疗痊愈3例，无效2例；手术治疗4例，复发3例。结论 环杓关节脱位的首选治疗方法是关节拨动复位，复位越早效果越好。声带肉芽肿为难治性疾病，较小声带肉芽肿首选非手术治疗，抗胃食管反流治疗起重大作用；较大肉芽肿选择外科手术治疗，但复发率高。
【关键词】 气管插管；并发症；喉损伤
Abstract： Objective To improve the knowledge of laryngeal injury caused by endotracheal intubation. Methods Seventeen cases of laryngeal injury caused by endotracheal intubation were retrospectively analyzed.Results Seven patientss suffered from cricoarytenoid joint dislocation and were performed closed reduction. Eight patients suffered from granuloma of vocal cord (five were treated successfully with nonoperative therapy except one who then turned to operation together with the other three ones). Two patients suffered from laryngeal nerve paralysis. Conclusion The first?choice treatment of cricoarytenoid joint dislocation is closed reduction, and early reduction is considered as a better approach. The granuloma of vocal cord is refractory and nonoperative therapy acts as the first choice for the smaller granuloma.
Key words： endotracheal intubation; complication; laryngeal injury
气管插管喉损伤主要有喉黏膜损伤、喉水肿、损伤性喉肉芽肿、环'杓关节脱位及喉神经麻痹等，后三者较少见。笔者于2000年1月—2004年12月间遇17例，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
17例中男5例，女12例；年龄12~55岁，平均32岁，术前检查均无声嘶，双声带活动好。17例中15例有气管内插管麻醉史，原手术为：胸外手术2例，甲状腺手术1例，脑外手术3例，妇科手术2例，腹部手术4例，骨科手术2例，口外手术1例，气管插管留置时间为2~8 h，平均5．5 h；抢救性气管内插管2例，1例为农药中毒患者，插管时间为8 d，1例为格林巴利综合征患者，插管时间为10 d；就诊时间：拔管后1周内就诊5例，1周至1月就诊8例，1月以上就诊4例，其中3个月就诊1例，6个月就诊1例。
1．2 症状和检查
全部病例均有不同程度的声嘶；咽痛，吞咽痛13例；喉部堵塞感及发紧感6例；痰血3例；频繁清嗓3例；进食呛咳2例；呼吸费力3例。间接喉镜及喉镜检查：喉部黏膜充血、淤血、水肿或黏膜下出血7例，其中1例声带血肿，2例杓间区黏膜斑状浅溃疡；声带固定10例，均为单侧，左侧7例，右侧3例，其中8例固定于旁正中位，2例固定于正中位，7例环杓关节脱位者伴声带突高低不等，其中前脱位2例，后脱位5例，2例神经麻痹者杓部对称；声带肉芽肿于声带后部可见淡红色或苍白色肉芽肿8例，其中双侧2例，肉芽肿位于杓状软骨内侧面2例，6例位于声带突。
1?3 治疗方法
环杓关节脱位的病例按照林志宏等[1]报道的方法予以表麻间接喉镜下行环杓关节拨动术， 将喉钳的末端放置于患侧杓状软骨外侧的梨状窝，深1 cm，前脱位者于发声时向后向上挤拨杓状软骨，后脱位者于吸气时向前向内上拨动杓状软骨，杓部恢复对称即停止拨动，否则，1周后重复操作，术后予以肾上腺皮质激素及阿司匹林片口服2周；5例声带肉芽肿予非手术治疗，包括声带休息，嗓音矫正治疗，改变不良生活习惯及口服金奥康或雷尼替丁等抗胃食管反流药治疗，显微喉外科手术4例，其中1例为非手术治疗无效后接受外科手术。喉神经麻痹予营养神经及肾上腺皮质激素治疗。
7例环杓关节脱位病例5例杓部基本恢复对称，声嘶明显改善，其中复位1次2例，2次1例，3次2例；2例因脱位时间过长(分别为2个月和6个月)，复位失败。非手术3个月内声带肉芽消失2例， 1例明显缩小，继续治疗2个月后消失，随诊3个月无复发，无效2例；4例手术切除者，3例复发，复发时间分别为术后3个月，5个月，6个月。喉神经麻痹病例均于6个月内恢复。
3 讨论
随着气管内插管越来越多地被应用于全身麻醉手术和抢救濒危患者，插管所造成的喉损伤也越来越被重视。据报道，气管插管引起的成人喉部并发症为4%~13%[2]。环杓关节脱位多为麻醉喉镜上举牵拉会厌皱襞、盲目插管导管尖端或通管丝误撞软骨或弯曲部挤压软骨、导管气囊充盈时暴力拔管等原因引起[1]，本组中1例因麻醉时患者烦躁不安，自行将带气囊的导管拔出导致关节后脱位。脱位多见于左侧，可能与操作者习惯用右手插管有关。损伤后可引起关节粘连固定而后遗永久性发音困难，因此，早期诊治极为重要。喉肌电图、频闪喉镜等检查可帮助判断声带固定是关节原因还是喉神经原因，但没有检查设备时，根据插管后即出现声带麻痹、双侧杓部不对称，声带突高低不一，也可做出初步判断。林志宏等[1]提出，环杓关节拨动复位术不仅是治疗最主要的方法，也是诊断的重要手段，经复位后杓部对称，声嘶改善，可以作为诊断环杓关节脱位的根据。王志彬等[3]认为，拨动复位手术的起始时间越短，发音功能的恢复时间越短，因此，一旦确诊，应尽早行复位术。本组中2例复位不成功的病例均因损伤时间过长，关节固定所致。口服肾上腺皮质激素和肠溶阿司匹林能减少关节腔肿胀及渗出，在治疗中起着重要的辅助作用[1]。声带突及杓状软骨内侧面是插管最易损伤的部位[2]，损伤后该处黏膜溃疡愈合不完全或顽固性软骨膜炎导致肉芽组织增生而引起声带肉芽肿。带管过久，黏膜受压时间过长是引发肉芽肿的重要原因，本组有2例带管时间超过1周。插管后声带肉芽肿多见于女性，这可能与女性的喉声门比例较小，喉腔黏膜较薄等因素有关[4]。声带肉芽肿是一种难治性疾病，目前多数人认为，外科手术治疗不能作为首选的治疗方法[4~5]，原因主要是手术复发率极高，反复手术仍不能治愈，且手术存在着不可避免的创伤，导致术后肉芽肿沿手术伤口迁徙的可能[4]。近年来对于非手术治疗的有用性报道较多，日本岖口利之认为，大部分插管后肉芽肿的病人都可以通过非手术治疗得到愈合[5]。非手术治疗包括禁止滥用声音、限制清嗓、指导合理用声以及药物治疗等。随着胃酸反流在喉肉芽肿的发生和中的作用被重视，抗胃酸反流的药物应用也得到了普遍的肯定，wani认为，即使无胃食管反流依据，也应首先应用抗反流药治疗[6]。笔者体会到，较小肉芽肿非手术治疗效果佳，肉芽肿越大，非手术治疗效果越差，本组中3例较小肉芽肿非手术治疗愈合，2例较大肉芽肿无效。手术切除尽管复发率高，但当肉芽肿阻塞气道或疑及恶变时，手术无可避免，非手术治疗2~3个月无效，也需考虑手术治疗[4]，另外，也有人报道用电烧灼激光或冷凝治疗肉芽肿，Narsris则提倡用肉毒杆菌毒素A注射甲杓肌使声带暂时麻痹，从而减少声带接触治疗肉芽肿[7]，但效果有待进一步观察。插管导致喉神经损伤的主要原因有：导管压迫或刺激了走行于杓状软骨和喉软骨之间的喉返神经运动支；头部过度后仰或向一侧弯曲牵拉喉返神经；消毒导管残余的化学制剂刺激或局部的炎症反应导致了喉返神经炎[8]。主要症状为拔管后即出现声嘶，检查发现一侧或双侧声带固定，杓部对称。本组2例已排除原手术损伤的可能。插管后喉神经的损伤多可自愈[2]，早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对神经的恢复有一定作用。插管并发喉损伤重在预防，作者认为，应重视以下几点：(1)合理选择导管，注意管径大小适宜，材料无刺激，气囊设计合理。(2)选择良好的插管时机：麻醉诱导到位，肌松完全。(3)动作轻、稳、准、快，避免盲目粗暴操作。(4)尽量缩短带管时间。(5)插管后尽量减少导管在喉内的活动度。(6)拔管时充分放气。
【】
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