非体外循环下冠状动脉搭桥术30例
作者：胡波，朱建国，凌宝存，李燕，王刚
【摘要】 目的 非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)的手术体会及术后处理经验。方法 采用左乳内动脉、桡动脉和大隐静脉作为移植材料，共实施OPCAB 30例，搭桥79支，术后加强呼吸道管理，保持循环稳定。结果 本组除1例死亡外，其余随访3~24个月心绞痛症状均消失，无心肌缺血事件发生，患者生活质量明显提高。结论 非体外循环下冠状动脉搭桥术创伤小，恢复快，效果良好，安全，是一种理想的手术方法。术后保持循环稳定，加强呼吸道管理可减少并发症。
【关键词】 非体外循环；冠状动脉搭桥术
Abstract： Objective To analyze the cases of off?pump coronary artery bypass (OPCAB) and sum up the experience in postoperative treatment. Methods Thirty patients underwent OPCAB. The transplantation materials included left mammary artery, radial artery and great saphenous vein. There were a total of 79 grafts performed on the 30 patients. It was necessary to strengthen the nursing of respiratory tract and keep the circulation stable after operation. Results There was one operative death in the 30 patients. During the 3~24 months' follow?up, there was neither angina nor myocardial ischemia occurrence in all the 29 cases left and their living quality improved obviously. Conclusion OPCAB allows for faster recovery with minimal invasiveness. It is a safe and economical surgical procedure with satisfactory clinical effect. Keeping cardiac circulation stable and strengthening the nursing of respiratory tract after operation can decrease complications.
Key words： off?pump; coronary artery bypass
近几年来，由于手术器械的改良和手术技术不断完善，非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)得到迅速，并取得了良好的临床效果。2002年1月—2006年5月，我们为30例冠心病患者实施了OPCAB，经3~24个月的随访，近期临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组男27例，女3例；年龄43~78岁，平均53．6岁。均有劳力性心绞痛，心功能Ⅱ~Ⅲ级，射血分数(EF)0．18~0．70。合并高血压15例，陈旧性心肌梗死25例，慢性肺阻塞性通气障碍6例，糖尿病25例。冠状动脉造影：双支血管病变12例，三支血管病变1 5例。四支血管病变3例。
1．2 手术方法
手术均在全麻常温下进行，正中切口进胸，取左乳内动脉及大隐静脉备用。小剂量肝素化(1~1.5 mg/kg)，激活全血凝固时间(ACT)维持在200~300 s。切开心包，首先显露左前降支和对角支，然后依次显露回旋支和右冠状动脉。先行左乳内动脉与左前降支吻合，然后依次完成桡动脉及大隐静脉与对角支、钝圆支及后降支的重建。术中监测心排量，保持血压平稳，心率控制在50~80次/min。
2 结果
本组死亡1例，系术后早期发生低心排所致，其余29例术后血流动力学均较稳定，心律失常6例，肺炎肺不张6例，无切口感染。平均手术时间116 min；呼吸机辅助呼吸时间4~16 h，平均5．8 h；住院时间6~18 d，平均12．6 d。本组30例患者共搭桥79支，平均2．6支，其中左乳内动脉6例患者未输血，心包、纵隔引流量平均362 ml。术后所有患者心绞痛症状均消失，随访3~24个月，心电图检查无新的心肌缺血和心肌梗死表现，生活质量均有明显提高。
3 讨论
3．1 OPCAB的优点及适应证
传统的冠状动脉搭桥术(CABG)需在体外循环和心脏停搏下进行，建立体外循环虽然为手术安全提供了保障，但体外循环本身可造成全身炎症反应、血细胞破坏、凝血系统和水电解质紊乱等，常导致脑、肝、肾等重要脏器的损害，心脏停搏加重心肌缺血，同时使部分不能耐受体外循环的高危患者失去了手术机会。OPCAB可避免体外循环及其引起的各种并发症，手术创伤小、恢复快、出血量少，大部分患者术中不需输血；并可缩短气管插管和住院时间，节省医疗费用。随着外科手术技术与麻醉技术水平的提高，借助一些特殊的固定器械，OPCAB已适用于含多支血管病变的几乎所有靶血管，尤其对高龄、心功能低下、肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、恶性肿瘤等对体外循环有顾虑的高危患者，较传统的CABG优势更加明显[1~5]。
3．2 OPCAB的不足和禁忌证
尽管OPCAB的应用范围越来越广，各种手术辅助器械越来越先进，但仍不能完全取代传统的CABG。如心脏某些部位的血管显露、吻合困难、术中搬动、挤压心脏，影响血流动力学，引起心律失常、血压下降，甚至心脏停搏，术中要严格控制血压、心率，这就要求必须具备较高的麻醉技术和手术技巧。我们认为以下情况不适合行OPCAB：(1)冠状动脉病变弥漫或伴有钙化，管腔内径≤1．5 mm；（2）合并其他疾病，如心脏瓣膜病变、室壁瘤等，需同时行心内手术者；（3）严重心律失常；（4）心脏明显扩大难以显露靶血管；（5）冠状动脉心肌桥[6]。
3．3 手术方法
在OPCAB手术中，充分显露目标血管、尽量维持血流动力学的稳定以及熟练的手术技术是手术成功的关键。OPCAB技术左前降支及对角支暴露吻合较容易，对血流动力学影响较小。但左室下壁及侧后壁显露较为困难，易致血压、心率不稳定。在显露靶血管时，采用深部心包牵引线，左室侧壁悬吊技术，结合手术床的旋转倾斜及头低脚高位等方法，一般情况下，均能完成吻合操作。术中使用冠状动脉塞子可提供良好的无血术野，并能保证远端心肌的血液供应。对多支冠状动脉病变者，靶血管吻合的先后顺序，取决于血管的重要性、位置、阻塞程度以及暴露时血流动力学稳定状态。通常先行左乳内动脉与左前降支吻合，并开放乳内动脉，改善局部缺血；然后用自体桡动脉及大隐静脉按对角支、回旋支和右冠状动脉或后降支的顺序进行远端吻合，最后完成所有近端吻合。操作中要选准冠状动脉吻合的位置，吻合力求精密，避免发生吻合口狭窄、不通或漏血等。
3．4 术后处理
严密的术后监护与针对性是降低病死率、减少并发症的重要措施。因OPCAB术后低心排和死亡的主要原因是心肌梗死，故术后应注意维护心功能。硝酸甘油具有扩张冠状动脉和预防血管桥痉挛的作用，术后常规泵入2~3 d。剂量为：0．3~0．5 μg/(kg·min)，心律失常是OPCAB术后早期常见的并发症，多数患者术后早期给予洋地黄预防[7]；维拉帕米、盐酸地尔硫卓和胺碘酮等均可有效地控制。术后充分补充钾、镁是预防室性心律失常的重要措施。待患者完全清醒，肌力恢复后，尽早拔除气管内插管[8]，鼓励患者咳嗽、排痰，定时超声雾化吸入，早期下床活动，以减少肺部并发症的发生。拔管后慎用有抑制呼吸作用的镇痛药。注意并发症的处理，糖尿病者定时查血糖，常规给予胰岛素泵入，高血压者给予钙离子拮抗剂等药物控制血压。
3．5 主动脉内球囊反搏(IABP)在OPCABG手术当中的作用
它不仅减少左室后负荷，而且增加冠脉的灌注压，既可增加心脏供氧，又可减少氧耗，尤其对术前左心功能受损伴发急性心肌梗死者极为有效，有助于改善术前状态，保证麻醉和手术中的循环稳定，促进术后监护过程中的平稳恢复。在急性心肌梗死、血流动力学不稳定、不能控制的不稳定性心绞痛、心功能不全、严重左主干病变伴心肌缺血或重症冠心病患者，预防性术前置入IABP有助于防止急性心肌梗死的发生及促进心脏功能的恢复[8]。
【】
/[1/] 胡盛寿,黄文炯.冠心病外科治疗学/[M/].北京:技术出版社,2001:193.
/[2/] Jones R H,Kesler K,Phillips H R,et al.long?term Survival benefits of coronary artery in patients with coronary artery disease/[J/].Thorac Carsiavase Surg,1996,111(5):1013-1025.
/[3/] Yokoyama T,Baumgarther F S,Gheissari A,et al.Off?pump Versns on?pump coronary bypass in high?risk subgroups/[J/].Ann Thorac Surg,2000,70:1546-1550.
/[4/] Benetti F J,Naselli G,Wood M,et al.Direct myocardial revasularization wihoute edtracorporeal circulation/[J/].Chest,1991,100:312-316.
/[5/] 张忠新,毛志刚,刘东祺,等.非体外循环跳动心脏上冠脉旁路术治疗观察/[J/].临床军医杂志,2003,31(3):48-49.
/[6/] 赵 波,况成明,付向宁,等.心脏不停跳下冠状动脉搭桥术引人关注的问题和近期临床状况/[J/].临床外科杂志,2005,13(1):49.
/[7/] 王伟鹏,胡盛寿,刘 进.微创直视冠状动脉搭桥术及麻醉进展/[J/].循环杂志,1998,13(6):383-384.
/[8/] 计乐群,胡大一.主动脉内球囊反搏的临床应用/[M/].合肥:安徽科学技术出版社,2003:6-11.
