超早期颅骨锥孔尿激酶冲洗治疗脑出血102例
【摘要】 目的 超早期颅骨锥孔尿激酶冲洗脑出血的经验与教训。方法 对102例发病在6 h 内的脑出血病人，采用颅骨锥孔置管后，用尿激酶冲洗引流。结果 恢复正常29例（28.5%），轻残36例（35.3%），重残20例（19.6%），植物生存5例（4.9%），死亡12例（11.8%）。住院治疗期间无一例复发和颅内感染。结论 超早期颅骨锥孔尿激酶冲洗治疗脑出血，血肿溶解迅速，引流效果好，且不会破坏患者凝血机制。
【关键词】 脑出血；超早期；颅骨锥孔；尿激酶
Abstract： Objective To sum up the experience in the treatment of intracerebral hemorrhage by boring the skulls and injecting urokinase at super?early stage. Methods We selected 102 intracerebral hemorrhage cases. All the cases didn't surpass six hours since. We bored their skulls, placed a pipe into the hemorrhage, and then injected urokinase through the pipe every 4-6 hours. Results Of the 102 cases,29 recovered (28.5%),36 were ill with slight (35.3%),20 were ill with serious disability (19.6%), 5 survived in vegetation state (4.9%), and 12 died (11.8%).Conclusion Super?early skull boring treatment plus urokinase can quickly draw and dissolve the intracerebral hemorrhage without destroying the patients' blood coagulation mechanism?
Key words： hemorrhage; super?early; urokinase; skull boring
外科治疗脑出血的良好效果现已得到神经界的公认，但对于大面积出血患者的治疗效果还存在争议。这主要是因为急骤大量出血导致脑组织损伤及脑疝是不可逆的。这就要求尽早清除血肿，尽量减少脑组织的继发性损伤。自1999年10月至今，我们共收治脑出血患者264例，其中102例在发病6 h 内即予以应用自制颅锥锥孔置管后应用尿激酶冲洗引流治疗，大多取得了良好的治疗效果。现总结如下。
1 对象与方法
1．1 一般资料
男55例，女47例，年龄32~84岁，平均63岁。其中高血压脑出血78例，血管畸形出血18例，不明原因出血6例。其中脑室出血14例，丘脑及内囊出血56例，壳核出血18例，皮层下出血14例。出血量20~80 ml。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)3~5分 18例，6~8分52例，9~15分32例。发病至手术间隔时间均在6 h 以内。其中28例行气管切开，治疗期间并发呼吸道感染18例，消化道出血29例。
1?2 治疗方法
患者入院后立即行CT检查，明确血肿部位、出血量并测量出血肿内外界及血肿中心距头皮的距离，根据血肿部位及大小选择颅骨锥孔穿刺部位，穿刺点尽量避开重要血管及功能区。脑室内及丘脑出血破入脑室者选择侧脑室额角穿刺。手术在病房施行，穿刺点局部麻醉后用自制手动颅锥穿透头皮、颅骨及硬膜，用带芯脑室引流管向血肿中心方向穿刺，穿刺深度以头皮到血肿内界距离为宜，当引流管进入血肿腔后会有陈旧血性液体流出，拔出针芯后用注射器抽出血肿腔内的液体成分，一般抽出血肿量的1/3~1/2即可，如抽吸困难则不必勉强。手术完成后，持续引流1~2 h，并观察有无新鲜血液流出，期间严密观察患者生命体征及神经系统体征。2 h 左右后根据血肿量大小向血肿腔内缓慢注入用2 ml 生理盐水溶解的尿激酶10 万单位，夹闭引流管，使尿激酶在血肿腔内保留1 h 后开放引流管，每4~6 h 重复冲洗1次，根据病情变化及时复查头颅CT，如无恶化则在12~24 h 后复查CT，根据残余血肿量大小调整引流管位置及尿激酶应用频次。2 d 后再次复查CT，残余血肿少于20 ml 者可拔出引流管，否则可适当延长引流时间。同时应用甘露醇、止血药、冬眠药物、抗感染、神经保护剂及亚低温治疗。呼吸道感染者予以气管切开、抗感染及定时翻身叩背协助排痰，消化道出血者予以奥美拉唑40 mg/12 h，并予以止血治疗。消化道出血停止48 h 后予以生大黄粉泻下，以减少消化道残余血的吸收。
2 结果
首次复查CT发现血肿较术前增多者8例(7．8%)。出院后随访2~10个月，平均4个月。根据格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale，GOS)标准，恢复正常29例(28．5%)，轻残36例(35．3%)，重残20例(19．6%)，植物生存5例(4．9%)，死亡12例(11．8%)。死亡原因：脑功能衰竭7例，多脏器功能衰竭3例，肺炎2例。在住院治疗期间无一例复发和颅内感染。
3 讨论
自发性脑出血的最常见原因为高血压病，其次为脑血管畸形，以壳核及丘脑出血最多见。外科脑出血的良好效果现已得到神经界的公认，但对于大面积出血患者的治疗效果还存在争议。这主要是因为急剧大量出血导致脑组织受压缺血，而且血肿在凝结及溶解过程中产生许多毒素引起继发性脑损伤所致[1,8]。这就要求尽早清除血肿，尽量减少脑组织的继发性损伤。传统手术方式为开颅血肿清除，此法需全身麻醉，术前准备时间长，手术创伤大，患者负担重，且深部血肿术中止血困难，目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、脑疝时间较短的患者。颅骨锥孔血肿引流法治疗脑出血已被广泛采用。此法对手术医师及医疗设备要求简单，手术操作简便，损伤小，患者负担较轻，且适用于各部位出血，特别是深部出血，进展缓慢的脑干出血也已有成功的报道[2]。目前多数学者认为出血7 h 内超早期手术效果较好，但也有人认为超早期手术有再出血的危险[2~3]。本组在发病6 h 以内即实施了穿刺引流手术，出现再出血8例(7．8%)。尽早手术清除血肿可早期解除脑组织压迫，减轻脑水肿，阻止颅内压进一步增高，有效阻止脑组织继发性损害的加重，改善患者预后。一般主张首次应抽出血肿的65%~75%，如抽吸困难可用机械装置绞碎血肿后再行吸出[1~3]，但我们认为此法有可能损伤血肿内或血肿周围血管导致出血增加，甚至危及生命。我们对102例患者均采用置管尿激酶冲洗，溶解血块后引流，3 d 左右均能引出大部分血肿，在水肿高峰期前即清除了血肿，且无再出血风险。
尿激酶是由泌尿系统的上皮细胞分泌的一种纤维蛋白水解酶，可直接催化纤溶酶原转化为纤溶酶，后者能溶解刚形成的纤维蛋白，主要用以大块肺栓塞、深静脉血栓、广泛静脉血栓的治疗[4]。药用尿激酶是从人尿中提取所得，因其价格昂贵，在临床应用较少。但现在许多学者已认识到其对脑内血肿的治疗价值，并在临床推广[2~3,5~6]。从理论上讲，局部应用尿激酶不会导致整个血液循环的凝血障碍[7]。但也有部分学者认为大量应用尿激酶可引起全身性的凝血障碍，故临床应用较为保守。我们一般根据血肿量将10万单位的尿激酶溶解于2 ml 生理盐水中后注入血肿腔，并在血肿腔内留置1 h，定期检测患者凝血功能，无一例出现出血倾向，且血肿溶解迅速，引出效果良好，达到了治疗的目的，同时不会破坏患者凝血机制，防止了继发性出血。
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