中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭85例疗效观察

【关键词】  肺疾病 慢性阻塞性 呼吸功能不全 中西医结合疗法

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)并呼吸衰竭属临床难治重症。2000-01—2007-12，笔者在西医常规基础上，按患者呼吸困难的不同表现形式，采用自拟呼衰系列方剂治疗COPD并呼吸衰竭85例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  诊断标准

　　1.1.1  西医诊断标准  COPD诊断标准遵照中华医学会呼吸病学会制定的标准［1］；呼吸衰竭诊断根据患者动脉血气分析结果判断，即动脉血氧分压(PaO2)＜8.0 kPa(60 mm Hg)，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.67 kPa（50 mm Hg）。

　　1.1.2  中医分型标准  根据《医学衷中参西录》相关内容整理［2］，①肾虚不纳气证（吸气困难型呼吸衰竭）：呼吸困难表现为吸气难，吸气时肩上耸（肩息），口渴，咽干，脉数，且尺弱寸强，舌质红绛，苔黄或黄腻。②胸中宗气虚陷证（呼气困难型呼吸衰竭）：呼吸困难表现为呼气难，呼气时肩下垂，口不渴，咽不干，脉迟而无力，且尺强寸弱，舌质淡，苔白或白腻。③肾虚不纳气与胸中宗气虚陷并存证（吸气与呼气困难并存型呼吸衰竭）：呼吸困难表现为吸气与呼气均困难，肩上耸和肩下垂不明显，但背部发紧而身心感觉灼热，脉数但微弱无力，舌质红绛，苔薄黄或黄腻。

　　1.2  一般资料  本组85例均为我院中西医结合内科住院患者，男45例，女40例；年龄50～78岁，平均65.2岁；病程15～60年，平均42年；吸气困难型呼吸衰竭32例，呼气困难型呼吸衰竭36例，吸气与呼气困难并存型呼吸衰竭17例。

　　1.3  治疗方法
　　
　　1.3.1  西医治疗  ①氧疗：全部病例均给予低浓度（<35%）持续吸氧。②保持呼吸道通畅：给予解痉、祛痰药和雾化吸入疗法。③增加通气量，减少CO2潴留：对动脉血气分析有较明显CO2潴留患者，给予适量呼吸兴奋剂；对于严重呼吸衰竭者，给予无创性鼻（面）罩人工通气。④纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。⑤抗感染治疗：选用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类或哌拉西林等广谱高效抗生素。⑥积极治疗慢性肺源性心脏病、右心功能不全、消化道出血、多器官功能衰竭等合并症。

　　1.3.2  中药治疗  根据中医分型，分别选用呼衰系列方剂。

　　1.3.2.1  肾虚不纳气证  予呼衰Ⅰ号。药物组成：熟地黄20 g，山茱萸10 g，枸杞子30 g，白芍药30 g，生山药30 g，柏子仁20 g，苏子10 g，玄参10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，代赭石30 g。

　　1.3.2.2  胸中宗气虚陷证  予呼衰Ⅱ号。药物组成：生黄芪30 g，人参10 g，山茱萸12 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，知母10 g。

　　1.3.2.3  肾虚不纳气与胸中宗气虚陷并存证  予呼衰Ⅲ号。药物组成：熟地黄12 g，山茱萸10 g，枸杞子30 g，白芍药30 g，生黄芪30 g，生山药30 g，玄参10 g，知母10 g，桂枝6 g。
   
　　以上各型方剂，均每日1剂，水煎2次取汁200～300 mL，分2～3次温服，3周为1个疗程。

　　1.4  疗效标准（自拟）  临床控制：疗程结束后，呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯痰等症状消失，肺部干、湿口罗音消失；停止氧疗后，动脉血气分析PaO2>10.7 kPa（80 mm Hg），PaCO2＜5.33 kPa （40 mm Hg）。显效：呼吸困难和紫绀消失，咳嗽、咯痰明显减轻，肺部干、湿口罗音明显减少；停止氧疗后，动脉血气分析PaO2上升>1.33 kPa（10 mm Hg），PaCO2下降>1.33 kPa（10 mm Hg）。有效：呼吸困难和紫绀明显改善，咳嗽、咯痰减轻，肺部干湿口罗音减少；停止氧疗后，动脉血气分析PaO2上升和PaCO2下降不足1.33 kPa（10 mm Hg）。无效：症状、体征和动脉血气分析PaO2、PaCO2无改善。

　　2  结果
   
　　吸气困难型呼吸衰竭32例，临床控制24例，显效8例，有效率100%。呼气困难型呼吸衰竭36例，临床控制36例，临床控制率100%。吸气与呼气困难并存型呼吸衰竭17例，临床控制3例，显效5例，有效5例，4例因发生多器官功能衰竭死亡，有效率76.5%。85例COPD并呼吸衰竭总有效率95.2%。

　　3  讨论 
   
　　COPD作为一个独立的疾病，其问世的时间还较短暂，许多相关的问题还不为中医所熟知。因此，拓宽对COPD相关问题的认识，不断地来丰富它的中医辨证内涵，是摆在我们面前的重要课题。呼吸困难是COPD并呼吸衰竭时的主要症状。通过多年临床观察，我们发现COPD在未合并慢性肺源性心脏病时，患者感觉为呼气困难，背部听诊可闻及呼气与吸气时间之比＞2∶1；当合并慢性肺源性心脏病以后，呼吸困难的表现形式则发生变化，即当心力衰竭重于呼吸衰竭时，患者感觉以吸气困难为主，背部听诊可闻及呼气与吸气时间之比＜2∶1；当呼吸衰竭与心力衰竭均较严重时，患者感觉呼气与吸气均困难。近年来，有报道，吸气与呼气时间比可以作为鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的可靠指标［3］，与笔者临床观察结果相符合。据此，本观察应用中医辨证方法将COPD呼吸衰竭归纳为3种证型，并制定了呼衰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方剂，从中医角度探索其病理机制和辨证论治方法。
   
　　吸气困难型呼吸衰竭主要责之于肺、肾二脏。COPD病程迁延，常反复加重住院，久病及肾，肾虚不能统摄下焦气化，致其气化膨胀于冲任之间，冲气、胃气及肝气皆随之上冲，致使吸入之气不受下焦翕纳，而转受下焦冲激。加之肺脏因内伤、外感而受损，肺叶成紧缩之性，呼多吸少，此即吸气困难型呼吸衰竭的病理基础。据此，笔者自拟呼吸衰竭Ⅰ号方。方中重用熟地黄、山茱萸、枸杞子、白芍药滋补肾阴，柔肝养血；生山药生津益肺，补肾涩精；佐以柏子仁养心安神，代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝气及冲气兼敛汗；苏子降气消痰，止咳定喘；阴虚之体易于生热，故加玄参清热凉血。全方立法明确，药虽11味，但相互配合，补肾降逆，功效显著。正如本观察结果所示，呼吸衰竭Ⅰ号方吸气困难型呼吸衰竭有效率100%。
   
　　呼气困难型呼吸衰竭主要是由于胸中宗气虚而下陷，不能鼓动肺脏以行呼吸，患者表现呼难吸易。据此，笔者自拟呼衰Ⅱ号方。方中重用生黄芪、人参大补虚陷之宗气（黄芪又善升气），惟其性稍热，故以知母之凉润济之；柴胡为少阳之药，能引宗气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引宗气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导，胸中宗气充满，便能鼓动肺脏一呼一吸，出入自如；方中所用山茱萸，实能收敛气之耗散，起到防止升者复陷的作用。正如本观察结果所示，呼吸衰竭Ⅱ号方治疗呼气困难型呼吸衰竭临床控制率达100%。
   
　　至于吸气与呼气困难并存型呼吸衰竭，其病理基础实为肾虚不纳气与胸中宗气虚陷并存，因其病机错杂，临床组方用药常常顾此失彼，若用柴胡、升麻、桔梗等升提药，恐有碍于肾虚不纳气，若用代赭石、苏子等镇肝气及冲气、降逆气之药，恐胸中宗气愈加下陷，稍有不慎，凶危立见。因此，笔者将呼衰Ⅰ、Ⅱ号合为一方，即为呼衰Ⅲ号方。方中舍弃了柴胡、升麻、桔梗、代赭石、苏子之类，以避免其升提降气之弊端，验之临床，疗效显著。正如本观察结果显示，呼衰Ⅲ号方治疗吸气与呼气困难并存型呼吸衰竭，有效率76.5%。
   
　　COPD并呼吸衰竭属临床急危重症，一经入院，必须立即抢救。中药汤剂因剂型所限，取药煎药皆需较长时间，且口服后发挥作用缓慢。所以，笔者提示，临床遇到此症，宜先行西医救治方法，依靠其速效作用，以解燃眉之急，挽救患者生命。待病情平稳后，再加用中药治疗，以最大限度地提高临床疗效。

【文献】
  　　［1］ 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20(4):199-203.

　　［2］ 张锡纯.医学衷中参西录［M］.天津：河北人民出版社，1962：108-112.

　　［3］ 姚婉贞，韩翔，刘亚，等.FEV1%与FEV1/FVC作为COPD气流阻塞判定指标的比较研究［J］.实用内科杂志，2000，20（3）：141-143.