经皮椎体成形术治疗骨质疏松伴压缩性骨折的疗效观察
作者：王捷 宋国勇 陆毅 马广骏
【关键词】 经皮椎体成形术 骨质疏松 压缩性骨折
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是椎体破坏性病变、提高脊柱的稳定性，缓解或消除疼痛，预防椎体塌陷或病情的一种非血管性介入治疗新技术、新方法。1987年，Galibert等［1］首先报道经皮注射骨水泥治疗椎体血管瘤，取得了令人嘱目的效果，开创了PVP的先河，其主要作用是解除或减轻疼痛和防止椎体压缩塌陷。1989年，Kaemmerlen等［2］将这一技术应用于脊椎转移癌，疼痛缓解率达16/20。1990年，Galibert等又进一步提出该技术可扩大应用于椎体恶性肿瘤及骨质疏松症等。1994年，Gangi等［3］在ＣＴ结合透视下安全操作。到1999年已报道的病例数达上百例，尚无严重并发症发生［4-7］。笔者2003年10月～2007年2月，在DSA引导下对老年性骨质疏松伴压缩性骨折患者25例进行PVP治疗，效果理想。
1 材料与方法
1.1 临床资料 25例患者共52个椎体，年龄58～79岁，平均67.6岁；男8例，女17例；均为老年性骨质疏松伴压缩性骨折。所有患者术前主要表现为不同程度胸背部、腰腿疼痛，日常生活不能自理，行动困难或不便。全部病例术前均行常规影像学检查：摄正侧位胸腰椎平片、ＣＴ或ＭＲ扫描，确定病变部位、椎体受累程度、椎弓根及椎体后缘有无破坏及破坏程度，尤其是后缘是否完整，以评估ＰＶＰ时可能渗漏的情况。常规实验室检查，包括血常规、出凝血时间、肝肾功能及心电图等。使用天津合成材料研究所生产的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)，20 g包装。穿刺针用美国Cook公司生产12～14 Ｇ带芯骨穿针。
1.2 手术方法 腰椎穿刺采用经椎弓根进针法，胸椎则采用经椎弓根或经肋骨头与椎体间隙进针法。患者俯卧位，常规消毒铺单，2%利多卡因从皮肤穿刺点向椎弓根方向做穿刺通道软组织全层浸润麻醉。经后路向椎弓根中央方向穿刺，穿刺针与身体矢状面成10～15°角，行正、侧位观察，当穿刺针穿入椎体骨皮质时，常需借助于外科锤的帮助。将穿刺针抵达椎体前1/3为理想位置，经双向透视证实后，经穿刺针注射3～5 ml优维显造影剂行椎体静脉造影，以确定椎体静脉丛的位置，避免骨水泥注入静脉。若出现针尖位于粗大静脉内，则应将针尖位置向前略作调整。调制骨水泥到第二阶段粘稠状时用压力注射器注入椎体内。严禁在第一阶段稀薄状态时注射，因为稀薄的粘固剂很容易注入静脉内。注射骨水泥应在侧位严密透视下进行，当骨水泥到达椎体后壁时说明充填完好即停止注射。注射完毕后，应在骨水泥硬化之前拔针。骨水泥应填充50%以上的椎体，否则应调整位置后追加注射量。注射量一般为3～8 ｍl，Cotton等［4］报告颈椎平均为2.5 ml，胸椎平均为5.5 ml，腰椎平均为7.0 ml。若注射过程中发现有骨水泥流向椎管、椎体旁或椎间孔时，应立即停止注射。由于骨水泥有使血压一过性下降的作用，术中应监测血压。注射完毕后即可拔针，局部压迫3～5 ｍin，包扎伤口。术后处理：术后12 h观察患者的血压、脉搏等生命体征，并常规静脉滴注抗生素3 d，预防感染。
2 结果
2.1 穿刺技术成功率 25例52个椎体手术全部成功，5例双侧穿刺，其余均为单侧穿刺，穿刺成功率为100%。胸椎注入骨水泥为3～4 ml，平均3.5 ml；腰椎注入4～8 ml，平均4.9 ml。52个椎体中，2个椎体出现硬膜外囊漏，术中及术后均无症状性并发症发生。
2.2 临床疗效 25例患者中，术后24 h内即可下床活动，胸背部疼痛完全缓解者20例，术后36～72 h完全缓解者3例，2例部分缓解。随访2～26个月，18例疼痛完全缓解，生活质量改善，2例部分缓解。经X线摄片复查，经治疗的椎体未见明显塌陷，有5例患者邻近椎体有不同程度椎体塌陷。
3 讨论
3.1 穿刺点的选择 患者俯卧位，Ｘ线管与患者垂直，将椎弓根体表投影偏外侧1～2 cm作为穿刺点，进针时向矢状面与足侧成10～15°角，穿刺至椎弓根。当正位显示穿刺针抵达椎弓根内侧皮质时，侧位应显示穿刺针越过椎弓根并至少达椎体后缘。中上段胸椎由于椎弓根较窄，不宜采用经椎弓根穿刺进针，可采用经肋骨头与椎弓根间隙穿入椎体，此时的穿刺角度一般在15～20°。
3.2 骨水泥渗漏 骨水泥渗漏报道约25%～38%［3］，渗漏的常见部位是硬膜外囊、椎间孔、椎间盘、椎旁静脉丛、椎旁软组织等，任何部位的骨水泥外漏而导致脊髓或神经根损伤都需要急诊手术减压。但是，骨水泥渗漏引起神经源性的并发症毕竟少见。硬膜外囊是由硬脊膜囊与椎管的骨内膜和黄韧带之间的间隙构成，其内填充着疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛，略呈负压。而椎体内的静脉窦具有管壁薄、无瓣膜、血液呈双向流动等特点。由于解剖上的关系，当椎体的骨皮质和中间的骨松质有破坏时，其屏蔽作用消失，注入骨水泥时，椎体内压力增加，液态的骨水泥容易沿破坏的间隙向压力低的部位溢出。Cyteval等［5］报道20例，5例发生椎间盘漏，但未出现症状。Cotton等［4］报道37例，术后ＣＴ证实有29例发生外漏，仅1例出现症状。Weill等［9］报道的52例患者中，20例发现有骨水泥外漏，占38%,其中5例出现症状。Cotten等［8］指出，骨水泥漏至椎间盘和椎旁软组织是常见的，几乎是无症状的。国内孙刚、滕皋军等［6，7］也认为骨水泥外漏是常见的。综合文献报道，骨水泥外漏的发生率较高，但是出现神经症状的并发症较少，无症状的骨水泥渗漏能不能视为并发症值得商讨。本组25例52个椎体中，2个椎体出现硬膜外囊漏，骨水泥外漏占3.8%(2/52)，经随访均未出现神经症状。本组骨水泥渗漏的发生率小于报道的原因可能有：①注射骨水泥的平均剂量稍小；②渗漏标准有差异。无论有否骨水泥的渗漏，都应注意骨水泥漏入椎间盘内，可能机械性地影响邻近的椎体，特别是骨质疏松的患者，是否有增加邻近椎体继发性塌陷的可能性有待进一步证实，但本组病例随访中，见多例患者邻近椎体出现压缩性骨折。
3.3 临床应用现状 自1987年Galibert等首先报道经皮穿刺注入骨水泥椎体血管瘤获得成功以来，目前，该方法已被广泛地应用于椎体转移性肿瘤和老年性骨质疏松症所引起的椎体压缩性骨折的治疗［2，10］。综合文献报道及笔者的体会，PVP有如下优点：①能显著提高椎体的抗压强度：骨质疏松时，骨细胞数量减少，骨床稀疏，骨小梁间隙增宽，椎体抗压强度可降低50%，因此椎体承载能力下降，易出现椎体塌陷，甚至压缩性骨折。此时，灌注的骨水泥能沿骨小梁间隙扩散至整个椎体，强化后可提高椎体的支撑作用，能有效预防椎体塌陷和压缩性骨折的发生。Tohmeh等［11］分别从单侧和双侧椎弓根强化椎体，椎体抗压强度明显高于强化前，双侧明显高于单侧。②能显著缓解或消除疼痛：椎体成形术的近期及远期止痛效果已得到国外学者证实［10］。本组病例中，疼痛缓解或消失率占100%。其缓解疼痛的机理不明，但多数学者认为，椎体注射骨水泥后，椎体的承重力得到加强，增加了椎体的耐压强度，提高了脊柱的稳定性，消除挤压、摩擦等物理因素对痛觉神经末梢的刺激。其次是由于骨水泥的细胞毒性和占位效应，使肿瘤组织坏死，周围组织中神经末梢敏感性下降。还有学者认为，骨水泥在聚合反应时产生的热能，使肿瘤组织坏死的同时灼伤组织内的末梢神经，使痛觉减低，故止痛效果非常明显。
【文献】
1 Galibert P, Deramond H, Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie,1987,33(2):166?168.
2 Kaemmerlen P, Thiesse P, Bouvard H,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases: technic and results. J Radiol，1989, 70(10): 557?562.
3 Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL. Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy. AJNR Am J Neuroradiol, 1994, 15(1): 83?86.
4 Cotten A, Dewatre F, Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the Percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow?up. Radiology，1996,200(2):525?530.
5 Cyteval C,Sarrabere MP,Roux JO,et al.Acute osteoporotic vertebral collapse:open study on percutaneous injection of acrylic surgical cement in 20 patients.AJR Am J Roentgenol,1999，173(6):1685?1690.
6 孙刚，丛永健，金鹏，等.国产药械行经皮椎体成形术的实验研究.中华放射学杂志，2003,37(3):199?204.
7 滕皋军，何仕成，郭金和，等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨.中华放射学杂志，2002,36(4):295?299.
8 Cotten A, Boutry N, Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty: state of the art. Radiographics, 1998, 18(2): 311?320.
9 Weill A, Chiras J, Simon JM,et al.Spinal metastases:indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement.Radiology,1996,199(1):241?247.
10 Jensen ME, Evans AJ,Mathis JM,et al.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures:technical aspects.AJNR Am J Neuroradiol,1997,18(10):1897?1904.
11 Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures. Spine, 1999, 24(17):1772?1776.
