腹腔镜在卵巢子宫内膜异位囊肿诊断及治疗中的应用
【关键词】 卵巢子宫内膜异位囊肿 腹腔镜 诊断
卵巢子宫内膜异位囊肿是育龄妇女最常见的卵巢疾病，其临床症状主要是不孕和痛经，术前确诊较困难。腹腔镜检查是公认的诊断子宫内膜异位症的金标准［1］，并且可使诊断和同时完成。随着B超的广泛普及，小的卵巢子宫内膜异位灶可早期发现，但B超对子宫内膜异位灶的确诊缺乏特异性［2］，所以辅以腹腔镜检查，可对早期卵巢子宫内膜异位灶进行早期诊断及治疗。国内外经验均证明，腹腔镜手术的优点是创伤小、患者恢复快、腹部瘢痕小，对复发者可重复治疗。我科使用腹腔镜对卵巢子宫内膜异位囊肿进行早期诊断和治疗，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年2月～2008年2月，我们对在我院妇科门诊行B超检查发现附件区囊肿，根据病史及影像学检查高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿的208例患者行腹腔镜检查及治疗。本组患者平均年龄36岁(19～49岁)，已婚197例，未婚11例(均有性生活史，其中9例有人工流产史)。临床表现：继发性痛经55例，无症状查体发现附件囊肿54例，不孕33例，急性下腹坠痛27例，月经异常33例，非经期盆腔痛6例。术前均行盆腔检查、经阴道或经腹部B超检查、CA l25测定，对疑诊为卵巢子宫内膜异位囊肿者行腹腔镜检查和手术。
1.2 术前准备 术前准备同开腹手术，强调所有患者术前3 d作肠道准备，术前1 d服泻药，手术日晨清洁灌肠。
1.3 手术操作 208例患者均在硬膜外加静脉麻醉下行腹腔镜检查及治疗。患者取膀胱截石位，头低，臀部抬高15～30°，术前导尿，放置举宫器。在脐孔下缘作气腹穿刺，并置入10 mm的腹腔镜，在左右两侧下腹部作5 mm第2、3穿刺孔作为手术操作孔，术中气腹压力控制在12 mmHg以下。确诊为子宫内膜异位囊肿者按RAFS评分分期［3］。冲洗腹腔，留取冲洗液行细胞学检查。如囊肿与周围有粘连，先钝、锐结合分离卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织、脏器之粘连，使卵巢子宫内膜异位囊肿完全游离。再以单极电针切开异位灶表面包膜，行卵巢异位囊肿剥除术，完整剥除囊肿内壁，并经穿刺套管取出标本，送病理检查。如有卵巢皮质出血，双极电凝止血，如卵巢残腔较大，给予间断缝合；如有盆腔、腹膜或其他部位异位灶，双极电凝烧灼至局部变白。温生理盐水反复冲洗盆腔至水清。放出腹内气体，切口皮内缝1针，术后3 d拆线出院。术后给予孕三烯酮、丹那唑或促性腺激素释放激素激动剂(GnRH)治疗3个月；术后30 d行盆腔检查及B超检查，并进行随访。
2 结果
本组208例术中确诊为子宫内膜异位囊肿者199例，其中33例为双侧，166例为单侧。囊肿直径2～8 cm。按RAFS评分分期：Ⅱ期(6～15分)48例，Ⅲ期(16～40分)115例，Ⅳ期(>40分)36例，无Ⅰ期病例。199例患者手术均顺利完成，无l例中转开腹手术者；平均手术时间72 min(45～120 min)，平均术中出血50 ml(20～100 m1)，均未输血。术后平均住院3 d，无术中、术后并发症发生。剥除组织均经病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。术后30 d复查手术有效率达100％，随访2～28个月，复发率为2.5%。
3 讨论
子宫内膜异位症多发生在育龄妇女，发病率有逐年增高趋势。据报道［4］，如果病灶直径在l cm以上者，完全依靠药物清除已不可能，故对这类患者及早手术是减少卵巢损伤、挽救卵巢功能的明智选择。随着B超的临床普及，临床症状典型，B超表现为混合性或实质性肿块的卵巢子宫内膜异位囊肿基本可以诊断，但囊肿直径＜5 cm，或新发病灶依靠影像学及临床症状难以诊断，最后确诊须靠手术。自应用腹腔镜以来，不仅可确诊临床可疑的病例，也可在术中发现新的异位病灶，明确诊断和分期，还可同时进行镜下手术。
腹腔镜手术创伤小，对腹腔干扰少，手术视野比剖腹手术更广而清晰，由于腹腔镜的放大作用，可在术中发现小的子宫内膜异位病灶并加以电凝。卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜下手术可根据不同患者有以下4种方式：囊肿剥除术、卵巢切除术、穿刺抽吸囊肿后再应用药物治疗及卵巢异位囊肿开窗后双极电凝或C02激光烧灼囊肿内壁术［5，6］。卵巢切除术不能保留患侧卵巢功能，对育龄妇女不适用；后两种术式方便易行，但治疗不彻底，复发率高，临床已基本弃用；而囊肿剥除术既能完整剥除囊壁、去除病灶、减少复发，又能保留患侧卵巢功能，剥除的囊壁行病理检查可防止卵巢子宫内膜样癌的漏诊和误诊［7］。随着腹腔镜技术的普及，只要具备镜下操作复杂手术的能力者，应将腹腔镜下囊肿剥除术作为卵巢子宫内膜异位囊肿手术的首选方法。卵巢子宫内膜异位囊肿镜下诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为97％、95％、96％［8］，但卵巢深部的小囊肿或卵巢被致密粘连覆盖者，易漏诊。
卵巢子宫内膜异位囊肿镜下有其典型的特征，卵巢、输卵管、子宫后壁与阔韧带、肠、大网膜之间往往存在粘连，手术首先要松解粘连，充分游离卵巢，这样可避免损伤肠管、血管、输尿管等，减少并发症的发生。否则电凝病灶时易损伤肠管、输尿管；囊肿剥除时，直径<5 cm的囊肿可直接剥除，>5 cm时先穿刺抽净囊内液，避免剥破时大量囊液流入盆腔。因为子宫内膜异位囊肿形成时，由于反复出血，周围炎性浸润，囊肿剥除时大部分会被剥破，很少被完整剥除，囊肿一旦剥破，应反复冲洗吸引干净，然后扩大此破口，利用腹腔镜的放大作用观察囊内壁有无乳头状增生，以再一次排除卵巢恶性肿瘤的可能性。找到囊壁与皮质的间隙，钳夹囊壁与皮质的边缘向相反方向牵拉，即可顺利完整地剥离囊壁，双极电凝止血。如果止血困难可用内缝合法止血，卵巢切口不缝合可自愈，并能减少术后粘连。在用单、双极电凝止血时，时间应短，以免过度电凝损伤卵巢组织，影响卵巢的功能。
总之，只要熟练掌握腹腔镜手术的操作技能，包括分离、电凝、缝合等，并能配合先进设备如超声刀的合理使用，可以有效保证各种盆腔子宫内膜异位症手术的安全进行，并达到创伤小、恢复快的效果，对囊肿复发者可重复手术，减少粘连，不增加手术难度。术中应尽可能保护剩余卵巢的功能。
【】
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2 宋文萍，蔺莉.166例卵巢巧克力囊肿的B超影像分析.实用妇产科杂志，2003，19(2)：120?121.
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