早期气管切开对防治重型颅脑损伤术后肺部感染的作用
【关键词】 气管切开术；重型颅脑损伤；手术；肺部感染
【Abstract】 Objective To investigate effects of early tracheotomy on the treatment and prevention of pulmonary infection for patients with severe craniocerebral trauma. Methods Patients with severe craniocerebral trauma (n=92) were randomly divided into treatment group and control group (46 per group). In treatment group, tracheotomy was performed in 48 hours before injury.In control group, tracheotomy was performed in 48 hours after injury. Results The incidence rate of pulmonary infection in treatment group (45.7%) was significantly lower than that in control (69.6%) (P＜0.05).Cured rate of pulmonary infection in treatment group was higher than that in control (P＜0.05). The cured time of pulmonary infection in treatment group was significantly shorter than that in control (P＜0.05). Conclusion Early tracheotomy can effectively prevent and treat pulmonary infection in patients with severe craniocerebral trauma.
【Key words】 Tracheotomy; Severe craniocerebral trauma; Operation; Pulmonary infection
重型颅脑损伤的病死率为19%～60%［1］，其初期死亡与颅脑损伤的严重程度有关，后期死亡的主要原因是肺部感染。因此，防治肺部感染对于重型颅脑损伤的治疗和预后显得尤为重要。本文旨在探讨早期气管切开对防治重型颅脑损伤术后肺部感染的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年8月～2004年9月按入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）标准选择GCS 3～8分并经头颅CT或MRI检查证实的重型颅脑损伤患者92例，其中脑挫裂伤并急性硬膜下血肿47例，脑挫裂伤并颅内血肿28例，硬膜下血肿并颅底骨折17例；男63例，女29例；年龄21～62岁，平均38.3岁。入院时GCS 3～5分40例，6～8分52例。均开颅行血肿和（或）坏死脑组织清除、去骨瓣减压术，术后住ICU监护治疗。将92例患者随机分为观察组（46例），于伤后≤48 h内行气管切开；对照组（46例），于伤后＞48 h行气管切开，其他治疗措施如脱水降颅压、激素、抗生素和神经营养药物应用等均与观察组相同。两组患者的性别、年龄、GCS、颅脑损伤类型和手术方式等均具有可比性（P＞0.05）。肺部感染的诊断标准按照中华人民共和国卫生部制订的感染诊断标准［2］。
1.2 肺部感染的控制标准［3］ ①呼吸道分泌物明显减少且体温＜38℃；②白细胞总数及分类正常；③呼吸音清晰。
1.3 统计学处理 计量数据以±s表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较用χ2检验，用SPSS 12.0统计软件处理数据。
2 结果
观察组肺部感染21例（45.7%），其中14例得到控制，对照组肺部感染32例（69.6%），其中11例得到控制。观察组肺部感染发生率明显低于对照组，P＜0.05；其肺部感染控制率（66.7%）明显高于对照组（34.4%）,P＜0.05。观察组控制肺部感染的时间（10.2±2.16）d明显短于对照组（12.7±3.43）d，P＜0.05。
3 讨论
重型颅脑损伤是神经外科疾病中的难点之一，及时救治、合理的手术治疗以及防治并发症等是降低重型颅脑损伤病死率的关键［4，5］。肺部感染是重型颅脑损伤后的常见并发症之一，也是后期死亡的主要原因。重型颅脑损伤患者肺部感染多发生于术后3 d内，具有持续时间长、感染重、对抗生素易产生耐药性、反复发作难以控制等特点。重型颅脑损伤易并发肺部感染的可能原因为：①患者呈昏迷状态，胃肠蠕动减弱，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呕吐物易误吸入气管、肺内，导致吸入性肺炎；②气管内分泌物不易咳出，造成呼吸道阻塞，影响肺通气；③细支气管被分泌物堵塞，分泌物积聚于支气管和肺内，细菌繁殖导致肺部感染；④因反复应用脱水剂，使痰液粘稠不易咳出而滞留于肺和支气管内；⑤颅脑损伤后肺内血管外间隙含水量增多与颅脑损伤严重程度呈正相关［3］，伤后3～4 d 达高峰，致使肺循环中微血栓形成，肺血管阻力增加，支气管收缩，导致局部炎症反应加重等损害。本文研究表明，重型颅脑损伤患者术后早期气管切开，可降低肺部感染发生率，提高肺部感染控制率，缩短控制肺部感染的时间。肺部感染可导致低氧血症，增加脑水肿和继发性脑损伤。因此对于重型颅脑损伤患者，应予以早期（伤后48 h内）气管切开。气管切开可减少由误吸导致的呼吸功能不全，解除咽喉部呼吸道梗阻，减少气道阻力和呼吸道死腔，易于排痰护理，保持呼吸道通畅，有效改善通气，纠正低氧血症，减轻脑水肿和继发性脑损伤［6］，有利于脑功能的恢复；可经气管导管内给药进行气道局部治疗，对于防治肺部感染有明显作用［7］。但气管切开也能使气管、支气管粘膜损伤，痰液增多，导致肺部感染，肺部感染又可加重脑水肿和脑缺氧，形成恶性循环，甚至危及生命，影响患者预后［8］。对行气管切开的重型颅脑损伤患者，应根据痰培养的药敏结果，选择敏感的抗生素，以免引起全身真菌感染［1］；同时在条件适宜时，应尽早拔管，减少肺部感染，改善预后。
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