42例缺血性肠病临床探讨

             作者：李培亮 仝麟龙 李红普 

【摘  要】  目的   探讨缺血性肠病的临床诊断及，进一步提高对该病的认识。方法  收集42例缺血性肠病的临床资料进行回顾性分析。结果  42例患者中，男30例，女12例；10例有高血压病史，16例有冠心病史。CT确诊8例，B超确诊6例，DSA确诊15例。该病临床缺乏特异性，误诊率高。结论  缺血性肠病临床症状与体征无特异性，误诊率高，病死率高，对于具有血栓形成或栓子脱落等基础疾病的高龄患者应高度考虑本病。

　【关键词】  缺血性肠病；肠系膜血管闭塞；手术

　【Abstract】  Objective  To analyze clinical features and sum up experience of ischemic bowel disease. Methods  Clinical data of 42 patients with ischemic bowel disease were retrospectively analyzed. Results  Thirty patients were male and twelve were female. Ten patients were accompanied with hypertension and sixteen  had a history of coronary disease. Eight patients were proved by CT.Six patients were diagnosed by Bultrasonography and fifteen by DSA. Conclusion  The clinical manifestation of ischemic bowel disease is less specific. The rates of misdiagnosis and mortality are high. Elder patients, especially with a history of cerebrovascular disease should be considered for the possibility of ischemic bowel disease.

　【Key words】  Ischemic bowel disease; Mesenteric vascular occlusion; Operation

    缺血性肠病是20世纪60年代初提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病，是肠血管功能或形态变化所致的疾病［1］。由于该病临床表现无特异性，早期诊断困难，病死率高达70%～90%。我院1998～2005年共收治缺血性肠病患者42例，临床探讨如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组42例中，男30例，女12例。年龄36～78岁。既往有高血压病10例，冠心病16例，糖尿病4例，心瓣膜病8例。同时伴房颤18例，合并脑梗死11例。CT确诊8例，B超确诊6例，DSA确诊15例。

    1.2  临床表现  缺血性肠病具有症状与体征不相符的特征，即腹痛重、体征轻，早期腹肌软，压痛点不固定。本病临床表现分为两个阶段，一是肠激惹的表现：主要是腹痛、腹泻、血便；二是出现肠坏死及腹膜炎表现，如腹部反跳痛、肌紧张等。本组病例38例有不同程度的腹痛，部位不固定，上腹、下腹、脐周、全腹都有，其中26例为脐周和下腹痛；腹泻15例；出现腹膜炎症状26例。

    1.3  辅助检查  肠系膜血管B超、腹部CT、血管三维重塑及肠系膜血管造影是缺血性肠病诊断的重要检查。42例患者均有程度不同的白细胞总数升高；血性腹水者26例，占61.90%；血尿淀粉酶升高者20例，占47.62%。B超阳性率43.25%，CT阳性率30.12%，肠系膜血管造影阳性率52.17%，腹部平片对诊断意义不大。

    1.4  误诊情况  本组42例患者，术前误诊36例，误诊率85.71%。误诊疾病有肠痉挛12例、肠梗阻8例、急性胰腺炎7例、消化道穿孔2例、急性胃肠炎5例、Crohn's病2例。误诊时间1～5 d。

    1.5  及预后  38例患者经手术治疗，术中见肠系膜动脉性缺血25例，占65.79%；肠系膜静脉血栓形成9例，占23.68%；粘连性肠梗阻至肠坏死4例，占10.53%。4例内科治疗，予以丹参、罂粟碱、链激酶等治疗后好转。本组死亡11例，占26.19%，其中感染性休克6例，肺部感染2例，心律失常1例，多脏器功能衰竭2例。

    2  讨论

　缺血性肠病是由于肠道血液供应不足或回流受阻致肠壁缺氧损伤所引起的急性和慢性炎症病变。好发于有高血压、动脉硬化、冠心病引起的心功能不全、结缔组织病和弥散性变态反应疾病患者。根据病因不同可分为肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成以及肠系膜血管痉挛等［2］。由于本病早期症状、体征不典型，误诊率高达90%～95%［3］。误诊的主要原因有：①临床表现及辅助检查结果均缺乏特异性，多以腹痛起病，继之出现腹膜炎症状；②本病相对少见；③临床医师对本病认识不足，警惕性不高。我们认为有以下情况者应高度怀疑缺血性肠病的可能：①年龄≥50岁；②既往有动脉硬化、糖尿病病史，临床上有阵发性腹部绞痛、血便，大便常规不支持细菌性感染；③存在血液高凝状态的因素；④伴有血栓形成或栓子脱落的基础疾病，如心房颤动、心律失常、下肢静脉血栓等。成功的治疗依靠早期诊断和及时手术。我们的体会是以下几点有助于早期诊断：①有与本病有关的诱因，如动脉硬化、心脏瓣膜病、心房纤颤、血粘稠度高、高凝状态、肝硬化、腹腔感染和长期卧床等；②年龄较大，难以控制的腹痛及排便习惯改变；③剧烈腹痛，症状与体征不相符，解痉及强效止痛药物效果不佳；④病情进行性加重，腹部穿刺抽出血性液体；⑤肠系膜动脉造影是缺血性肠病诊断的金标准。彩色B超和CT可以显示扩张的肠管和血管的管腔狭窄，有一定的诊断意义。若出现血运性肠梗阻或严重的腹膜炎时应及时手术，切除坏死肠管和抗凝是有效的治疗方法［4］。术中准确区分坏死与正常肠管之间的界限，避免因坏死肠管切除过少导致再次手术，同时也要防止盲目切除过多肠管致术后短肠或无肠综合征的发生。我们的做法是：①仔细判断坏死的肠管，切除肠管距坏死缘5 cm以上；②对已坏死肠管可在灯光透视下判断其相应肠系膜区域静脉血栓的范围，然后楔形离断肠系膜至坏死肠管引流区以外，以弓状静脉切端血流状态良好、无血栓为止；③术中用美蓝注入系膜血管判断切除范围，效果理想。术后常规使用抗凝治疗1周，防止血栓再次形成，抗凝治疗的同时预防消化道出血并发症的发生。

    1  廖松林.缺血性肠病的病.诊断病理学杂志，1996，3(2)：160.

    2  夏穗生.腹部外.武汉：湖北科学技术出版社，1996.250251.

    3  叶林，黄鸿标.急性肠系膜血管缺血的早期诊断和治疗.临床外科杂志，1998，6（3）：163164.

    4  石美鑫,主编.实用外科学.第2版.北京：人民卫生出版社,2002.735740.