微创治疗高血压脑出血120例临床分析

            作者：金延成 ，王世英 ，吴志伟 ，孙燕  

【摘要】  目的: 探讨微创高血压脑出血的临床效果。 方法: 根据CT定位，使用YL-1型颅内血肿粉碎仪对颅内血肿碎吸引流。 结果: 成活102例，死亡18例。 结论: 微创治疗高血压脑出血，操作简便、安全，疗效好，费用低，是对高血压脑出血有效的治疗方法。超早期（3～6h）手术可减少脑组织的继发性损害。 ?

【关键词】  微创;高血压;脑出血

　　2002年7月至2006年6月，我院采用微创手术加尿激酶溶凝血块治疗高血压脑出血患者120例，取得了较好的疗效，现报道如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 我院自2002年7月至2006年6月高血压脑出血患者120例。男78例，女42例，年龄30～88岁，平均63岁，60岁以上的96例，有高血压病史110例。发病前有饮酒、排便、劳累、情绪激动等诱发因素28例，其中再出血4例。
   
　　1.2 意识状态 按GCS评分及主要临床表现，3～5分14例，6～8分28例，9～12分48例，13～15分30例。伴呕吐90例，意识清楚2例，嗜睡18例，浅昏迷68例，中度昏迷20例，深昏迷14例。一侧肢体瘫痪和不全性瘫痪104例，一侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大8例。入院时血压均在高血压范围。
   
　　1.3 CT表现 壳核外侧（包括壳核及外囊）48例，壳核内侧型（包括苍白球及内囊）34例，皮质下出血18例，丘脑出血16例，小脑出血4例。其中24例出血破入脑室系统。血肿量估计（长×宽×高×π/6），15～30ml18例，30～60ml72例，60ml以上的30例。
    
　　1.4 出血到手术时间 3～6h66例，6～12h20例，12～24h22例，24～48h12例。
   
　　1.5 定穿刺点 根据CT确定血肿量最大的层面，在该层面的血肿中心测到前额、后枕的距离，测距头皮穿刺点最近的距离（即针的长度）。在患者头部的血肿侧，以眶耳线（OM线）为基线，画出穿刺点平面线，然后在此线上找到与CT前后径相应的点，该点就是穿刺点不但要避开头皮、脑膜及脑皮层之重要血管，更要避开重要功能区。
   
　　1.6 手术方法 头皮常规消毒，局麻后在用适宜长度的YL-1型穿刺针（一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针）在电钻驱动下直接穿颅进入血肿中心，拔除针芯、密封穿刺口、侧管接引流管。抽吸血肿，可将血肿的液体部分抽出。去除密封盖，插入血肿粉碎针，经粉碎针每次用一定压力注入3～5ml冲洗液（冲洗液为4℃生理盐水或生理盐水500m1加低分子肝素钠12500U），利用其射流作用击碎胶冻样血凝块，经引流管引流出，最后注入血肿液化剂尿激酶（3～5）万U。夹闭4h后再低位开放引流管，血肿破入一侧脑室者只穿刺血肿，尿激酶亦可以液化脑室内血凝块，双侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室铸形者同时行双侧脑室穿刺引流，此时则应将引流管抬高至脑室额角上15cm。已液化的血凝块经引流管流出，每日重复冲洗注药1～2次，若治疗中发现冲洗液有新鲜出血时，则应用正肾冰盐水（生理盐水250ml加肾上腺素1mg）冲洗止血，同时用药物将收缩压降至适宜水平，直至冲洗液内无出血表现，开放引流，稳定6h后再液化引流。分别于术后l，3，5d（病情加重时随时）复查头颅CT，根据残存血量及血肿与穿刺针侧孔的方向调整穿刺针的深度和方向，直至血肿基本清除时拔除穿刺针。患者冲洗期间应用止血药的同时给予控制血压、降颅压及防治并发症等药物治疗。

    
　　2 结果
   
　　本组存活102例，死亡18例。其中恢复良好生活能自理的58例（48%）;好转（意识、偏瘫较手术前好转）的34例（28%）;无好转的10例（8%）;死亡的18例（15%）。血肿基本清除2d14例，3d64例，5d24例。术前GCS在5分以下，一般在3d内死亡。术后随访3个月，完全恢复工作13例，生活自理48例，部分生活需要帮助31例，清醒卧床不起7例，植物生存1例，死亡2例。
    
　　3 讨论
   
　　3.1 手术优点 高血压脑出血是高发病率、高病残率、高死亡率疾病，是神经外科常见病。资料统计常规开颅清除血肿手术病死率为28%～48% ［1］ ，内科保守病死率为50%～60%，而本组病死率为15%，显著降低了高血压脑出血患者的病死率。微创颅内清除术损伤小（没有切口）、痛苦少（只用局麻）、风险小（不开颅）、治疗费用少（与其他类似手术比较），能比较彻底清除血肿。微创颅内清除术不需要复杂设备及环境，易于基层开展，费用低，疗程短，患者恢复快，生活质量明显提高。为大面积普及开展对高血压性脑出血的治疗，开辟了一个新的途径。
   
　　3.2 手术指征 开颅手术指征是幕上30ml以上， 幕下10ml以上，年龄在70岁以上不宜作开颅手术。此手术在幕上15ml以上，幕下10ml以下，年龄在90岁以上都可以做 ［2］ 。易俊 ［3］ 认为幕上血肿>30ml因其明显的临床症状和体征，或血肿量>30ml但位于重要功能区，引起严重功能障碍，亦应采用微创技术进行治疗。小脑血肿>10ml，并出现颅内压增高，小脑及脑干受压的症状体征也是手术适应证。本技术没有严格的禁忌证，除非患者处于濒死状态或者有严重的多脏器功能衰竭。

　　3.3 手术时间 目前认为血肿及血浆的产物（成分）导致了脑出血后的继发性损伤。因而保护脑组织免遭继发性损伤和保护神经功能，减少死亡率和病残率是至关重要的。故高血压脑出血的患者应尽早行血肿清除，减少血肿及血浆产物对脑组织的继发性损伤 ［4］ 。本组有33例超早期（3～6h）手术，效果较好，对幕上15～30ml和幕下<10ml的血肿也主张早期手术，以减少脑组织继发性损害 ［5］ 。
   
　　3.4 高血压脑出血的预后与GCS评分 GCS评分在5分以下的14例均在3d内死亡;6～8分的28例，死亡4例，分别合并糖尿病、心脏病、顽固性高血压，其余的致残率高。9分以上的恢复良好。

【】
  　　［1］王忠诚.神经外［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2003.56.

　　［2］胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京:协和医科大学出版社，2003.3.

　　［3］易俊，张清忠.高血压性脑出血微创清除术的临床应用［J］.临床荟萃，2002，17（7）:434.

　　［4］杨国栋，庄崇恩，陈锦峰.34例高血压脑出血微创治疗探讨［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9（6）:453-454.

　　［5］勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析［J］.中华神经外科杂志，2003，19（2）:149-150.