股骨远端骨折74例外科治疗与临床分析

【摘要】  目的: 探讨股骨远端骨折的不同固定方法并评价不同方法股骨远端骨折的临床疗效。 方法: 回顾性分析我院1998年6月至2006年6月收治的74例股骨远端骨折患者的骨折类型及内固定方法，并随访其疗效。 结果: 经过0.5-8年随访，逆行交锁髓内钉治疗组骨折愈合率95.7%，股骨髁支持钢板的骨折愈合率为82.3%，均无1例感染。动力加压钢板（DCP）的骨折愈合率为73.3%，动力髁部螺钉（DCS）的骨折愈合率为84.2%，2组中各有2例和l例出现骨不愈合或延迟愈合，骨折平均愈合时间分别为5个月、6.5个月、7个月和6个月。 结论: 根据股骨远端骨折类型，选择不同的内固定物。逆行交锁髓内钉治疗适应证广，操作方便，固定坚强，有利于早期下床，而动力加压钢板、髁支持钢板和动力髁部螺钉对关节没有破坏，有利于膝关节功能恢复。 ?

【关键词】  股骨远端骨折;切开复位;内固定

　　随着高能量损伤日益增加，临床医生面临的股骨远端骨折也越来越复杂。股骨远端骨折系临床常见的高能量损伤，通常发生于较强的暴力作用下，其治疗目的在于有效地固定股骨远端骨折块、关节面的解剖复位、最大程度地恢复膝关节功能。临床治疗上过去比较单一，通常采取保守方法。近年来，随着内固定技术和材料的，已经有多种内固定方法治疗股骨远端骨折 ［1］ 。本文就我院1998年6月至2006年6月收治的股骨远端骨折74例患者应用逆行交锁髓内钉、髁支持钢板、动力加压钢板（DCP）、动力髁（DCS）四种不同手术方法治疗的情况进行、分析、比较，报道如下。
     
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 骨折按AO/ASIF标准分型:A1型12例，A2型16例，A3型20例，C1型13例，C2型3例，C3型10例 ［2］ 。（1）逆行交锁髓内钉组:23例，男l5例，女8例，年龄19～67岁，平均45.5岁。事故伤18例，高处坠落伤3例，打击伤2例。其中3例伴肋骨和盆骨骨折及?动脉损伤合并休克。开放性骨折5例，闭合性骨折l8例;新鲜型骨折18例，陈旧型骨折5例（A13例、A27例、A39例、C14例）。（2）髁支持钢板组:17例，男l4例，女3例，年龄21～65岁，平均41.5岁。交通事伤l1例，高处坠落伤4例，其他伤2例。有5例合并内脏损伤和骨盆、肋骨骨折。开放性骨折2例，闭合性骨折l5例;16例为新鲜型骨折，1例为陈旧型骨折（A12例、A24例、A32例、C12例、C21例、C36例）。（3）动力加压钢板（DCP）组:l5例，男9例，女6例，年龄18～56岁，平均45.2岁（A13例、A36例、C16例）。（4）动力髁（DCS）组:l9例，男12例，女7例，年龄19～59岁，平均46.3岁。交通事故14例，打击伤2例，高处坠落伤2例，其他伤1例。有3例为复合伤，并发休克。开放性骨折l例，闭合性骨折l8例，l9例均为新鲜骨折（A14例、A25例、A33例、C11例、C22例、C34例）。
   
　　1.2 手术方法 患者入院后均行患肢踝套牵引制动，完成相关检查。膝关节正、侧位片、牵引下膝关节正侧位片以及膝关节斜位片有助于对骨折的精确分型。CT检查精确地了解髁间骨折在冠状面的情况以及明确软骨骨折和骨软骨骨折。方法采用硬膜外麻醉，股骨髁支持钢板、DCP和DCS均采用股骨下端外侧入路，进行远端剥离时尽可能不要进入膝关节和损伤外侧副韧带，DCS的拉力镙钉应和膝关节面平行。逆行交锁髓内钉采用膝前内侧切口，在髁间窝（后交叉韧带的起点）的前缘开窗进入股骨髓腔，根据骨折情况选择最大直径的髓内钉，钉尾沉入关节面下20mm左右。对于粉碎性骨折，于大腿外侧加一小切口以利骨折块复位。对于内侧骨缺损者，均采用自体髂骨植骨，术后第2d鼓励患者进行股四头肌功能锻炼。
   
　　1.3 疗效评价标准按Kolmert疗效评定标准 优:膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛，无畸形，下肢缩短<1cm;良:膝关节完全伸直，屈曲>90°，无或偶有轻微疼痛，无畸形，下肢缩短<2cm;可:膝关节活动范围伸<10°、屈>60°，常有轻痛，畸形<10°、下肢缩短<3cm;差:膝关节活动范围伸>10°，经常发生疼痛或持续性疼痛，畸形>10°、下肢缩短>3cm。
    
　　2 结果

　　4组病例均随访0.5～8年，平均32个月。DCS组及DCP组分别有2例和1例出现骨不愈合或延迟愈合，无内固定断裂。交锁钉组出现2例膝关节粘连，DCS组、DCP组和髁支持钢板组分别出现1例、2例和3例内翻旋转畸形。逆行交锁髓内钉治疗组骨折愈合率95.7%，股骨髁支持钢 板、DCP组和DCS组的骨折愈合率分别为82.3%、73.3%和84.2%，4组骨折平均愈合时间分别为5个月、6.5个月、7个月和6个月。逆行交锁髓内钉组的平均愈合时间，下床活动时间及负重情况均较DCS组、DCP组和髁支持钢板组优越。

    
　　3 讨论
　　
　　股骨远端骨折靠近膝关节，骨折复位要求高。另外，股骨远端解剖结构复杂，骨折的复杂性和复位的难度也相应增大。由于靠近神经和血管，股骨远端骨折常易发生血管损伤和神经损伤等手术副损伤 ［3］ 。目前尚没有一种合适的内固定材料能适用于所有的股骨远端骨折。内固定选择股骨远端骨折若未得到及时有效的，极易留下?血管损伤、骨不连、肢体畸形短缩、膝关节僵直等后遗症。对有条件的患者尽早手术内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，早期功能锻炼，减少并发症与后遗症。在手术方案上，可选择DCS、DCP、髁支持钢板和逆行交锁髓内钉等。前三种选择比较普遍，而逆行交锁髓内钉在基层应用较少。股骨髁支持钢板，严格限制在股骨外髁粉碎骨折和髁间在冠状面或矢状面有多个骨折线的患者。逆行交锁髓内钉，适于A型和C型骨折，股骨髁及其关节面与股骨干分离，是其固定的较佳适应证。
   
　　DCS、DCP组和髁支持钢板存在对骨膜破坏明显，影响骨折端血供，偏心固定，易产生应力集中和偏心性应力分布现象，负重时应力主要由钢板传导，骨折处生理应力明显减少，易出现相对的骨质疏松和钢板螺钉的折断。同时由于该部位有腓肠肌和内收肌的牵拉，膝关节易出现反屈畸形，在应用髁支持钢板或DCS时易出现内翻和旋转畸形。术后管理因人而异，逆行交锁髓内钉，不能承担术后立即负重，康复治疗膝关节活动范围不易过大。股骨髁支持钢板，固定稳定，术后2天股四头肌主动活动。其余术后初期膝关节制动，对固定稳定且合作的患者，术后24～48h连续被动活动，股四头肌康复锻炼和踝关节主动活动。初期仅患足点地负重，4～6周，逐渐增加负重，负重时石膏托固定。老年骨质疏松患者，采用带骨水泥内固定并给予植骨，植骨以人工骨为主，同种异体骨为辅;适当早期功能锻炼、有效的物理治疗、应用钙剂和治疗骨质疏松症的药物。
   
　　本文DCS组、DCP和髁支持钢板组中分别有1例、2例和3例出现了内翻和旋转畸形，主要是由于在术中偏向于保护软组织和血供，未能达到直视下的解剖复位导致。逆行交锁髓内钉轴性固定不易出现应力集中和偏心性应力分布现象，可有效地控制旋转。另外在扩髓时产生的碎骨质在骨折周围起到自体植骨的作用，并且可以打入较粗的髓内钉，增强了抗弯曲的能力，提高骨折端的牢固性 ［4］ 。有学者认为在骨缺损量较少的病例，甚至是股骨的粉碎骨折，应用逆行交锁髓内钉，无需植骨可维持较长时间的稳定性 ［5］ 。从本组病例看，由于需要打开关节囊，屈曲膝关节进行扩髓、植钉等，克服了腓肠肌等的屈曲作用，从而避免了术后出现屈曲和旋转畸形。
   
　　所有研究病例均无感染，有研究 ［6］ 认为由于DCS、DCP组和髁支持钢板在术中解剖较多，组织和血供损伤较明显，使局部抗感染能力降低，易出现内植物外露，在感染处理上较困难，因而逆行交锁髓内钉组感染率低于DCS、DCP组和髁支持钢板组。由于股骨远端髓腔大，骨量少，对于骨质碎裂严重，有松质骨压缩，皮质不完整者，均应行自体髂骨植骨术，对骨折复位后的稳定有重要作用，并能促进早期骨折愈合。治疗中应根据股骨远端骨折的类型，选择不同的内固定物。逆行交锁髓内钉具有适应证广，操作方便，固定坚强，有利于早期下床;髁支持钢板、DCP和动力髁对关节没有破坏，有利于膝关节功能恢复，是治疗股骨远端骨折理想的内固定方法。
     　

【】
  　　［1］ Stover M.Distal femoral fractures:Current treatment，results and problems ［J］.Injury，2001，32（S3）:4-13.

　　［2］荣国威，翟桂中，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，1999.382.

　　［3］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社，2003.469.

　　［4］陈孔冠，孔抗美，齐伟力，等.逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨髁部骨折的疗效比较［J］.矫形外科杂志，2004，8:593-595.

　　［5］ David SM，Harrow ME，Peindl RD，et a1.Comparative biome-chanicalanalysis of supracondyla femur fracture fixation:locked in-tramedullary nail versus95-degree angled plate ［J］.J Orthop Trau-ma，1997，11（5）:344-650.

　　［6］张先龙，眭述平，章玮，等.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合［J］.中华骨科杂志，2000，20（11）:652-655.