化瘀泄浊汤治疗非酒精性脂肪性肝炎45例临床观察
【关键词】 非酒精性脂肪肝；非酒精性脂肪性肝炎；化瘀泄浊汤；脂肪肝；痰瘀阻络
近年来，由于饮食结构和生活方式改变，非酒精性脂肪肝（NAFLD）发生率迅速上升，美国、西欧、日本普通人群NAFLD患病率为10%～24%，而肥胖症患者NAFLD患病率则高达57.5%～74%［1］。广州30岁左右人群脂肪肝发病率为20%～30%，上海某高校脂肪肝发病率为8.8%，北京某高校脂肪肝发病率为11%［2］。人们普遍认为，NAFLD会是未来发病率最高的一种肝脏疾病，NAFLD将是今后数十年肝病科医生的挑战，尽管肝脏脂肪变性很少进展为严重肝病，但还是会导致部分患者发生肝硬化甚至肝癌［3］。NAFLD包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化，NAFLD与肥胖、高脂血症、2型糖尿病、高血压病、高尿酸血症密切相关，“二次打击”学说、瘦素抵抗、胰岛素抵抗为其发病机理。NAFLD的治疗主要是病因治疗，其次为减轻体重、控制饮食、适量运动等，而目前尚无明确有效治疗脂肪肝的药物［4］。笔者自2004年1月至2005年12月以化瘀泄浊汤为主治疗NASH患者45例，并设易善复胶囊组45例为对照，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 90例均为住院病人，其中男54例，女36例，年龄18～49岁，平均年龄38.1岁。纳入观察的病例，临床症状有乏力、胁痛、纳减等，或缺如，其血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）均大于60u/L（值10～40u/L），符合NASH的诊断标准，并排除酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝炎、明显糖尿病。其中高脂血症有64例（71.1%），超重或肥胖（体重指数（BMI）≥24kg/m2）53例（58.9%）。用B超对脂肪肝的严重程度进行轻、中、重分级，轻度脂肪肝：肝回声轻度增强，后方无衰减；中度脂肪肝：肝回声增强，后方及后1/3肝回声有轻度衰减；重度脂肪肝：肝回声明显增强，后方及后1/2肝回声衰减明显［5］。其中轻度脂肪肝29例，中度脂肪肝43例，重度脂肪肝18例。入选病例随机分为治疗组45例和对照组45例，两组在性别、年龄、症状、脂肪肝严重程度、血清ALT值、血清甘油三酯（TG）值、BMI方面经检验，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 诊断标准 诊断标准参照2002年10月中华肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的“非酒精性脂肪性肝病诊断标准”［6］。
2 治疗方法
2.1 治疗组 病人在饮食控制的基础上服用化瘀泄浊汤：姜黄10g，生牡蛎（碎）20g，旋复花（包）10g，茜草10g，丹参15g，生山楂15g，虎杖15g，白花蛇舌草20g，楮实子15g，白蒺藜6g，泽泻10g，冬瓜皮20g，白芥子6g，醋柴胡6g，白芍10g，枳实6g，炙甘草3g，将牡蛎加水200ml，先煎20min，余药加水400ml，浸泡1h，再将牡蛎煎剂倒入群药中，煎30min，取汁200ml，二煎加水400ml，取汁200ml，二煎混合，分早晚两次饭后温服。3个月为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。
2.2 对照组 病人在饮食控制的基础上服用易善复胶囊（北京安万特制药有限公司，国药准字J20040114），一次2粒（456mg），一日3次，温开水送服。治疗6个月后观察疗效。
3 疗效观察
3.1 疗效评定 治愈：B超检查无脂肪肝表现，ALT恢复正常，临床症状消失；好转：B超检查脂肪肝严重程度分级减轻，ALT好转，临床症状有所改善；未愈：B超检查脂肪肝严重程度分级未减轻，ALT未降低，临床症状未见改善。
3.2 结果 两组疗效比较见表1，经统计学处理，两组总有效率比较无显著性差异（P>0.05）。两组治疗前后ALT、TG、血清总胆固醇（Tch）、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C）数值变化比较见表2，两组治疗后ALT、TG均较治疗前下降，有显著性差异（P<0.05），治疗后Tch、LDL?C有下降趋势，但与治疗前比较，差异无统计学意义；治疗组与对照组各数值比较无显著性差异（P>0.05）。
表1 治疗组、对照组疗效比较（略）
表2 治疗前后ALT、TG、Tch、LDL?C变化（略）
4 讨论
脂肪肝相当于中医“肝痞”范畴，腹中气血凝滞，积之日久结聚成块，偏在脘腹正中或略偏右者，曰痞［7］。脂肪肝多见于中、老年人、肥胖者、嗜食膏粱厚味者，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；……”中年以后，人体由盛转衰，代谢功能逐渐下降，其人水湿不运，痰瘀渐生，以致身体肥盛；嗜食膏粱厚味，营养过剩，致肝细胞内TG异常堆积，变生脂肪肝。《石室秘录》谓“肥人多痰”，隋·巢元方认为：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”津液停聚可以成痰，血行不畅可以生瘀；痰瘀两者同源而互衍，胶着互结，交互为患，痰阻则血难行，血瘀则痰难化，痰滞日久，必致血瘀，瘀血内阻，久必生痰。中医认为，脂肪肝的病机主要是肝失疏泄、脾失运化、水湿内停、痰浊内生、血脉不利、痰瘀交阻于肝络。临床上，NASH患者多见形体丰腴、舌苔腻、舌质瘀暗等痰瘀证候，因此化瘀泄浊为主要治则。化瘀泄浊汤中，姜黄味辛苦，性温，入肝经血分，功能破血行气。姜黄、郁金、莪术均为姜科姜黄属植物，主要活性成分是姜黄素及其衍生物（脱甲氧基姜黄素和双脱甲氧基姜黄素），其中姜黄含量最高，其药理作用有降血脂、抗凝血、抗氧化、抗动脉粥样硬化、抗感染、抗肿瘤等。动物实验显示,姜黄素具有降低血清Tch和TG的作用,尤以降TG最明显,姜黄素对肝脏TG含量亦有部分纠正作用。生牡蛎咸寒，具养阴潜阳、清热解渴、化痰散结、软坚消痞之功。旋复花、茜草见《金匮要略》旋复花汤，治疗痰瘀阻络之肝着病，旋复花味苦辛咸，性温，善降肺胃之气，功能化痰行水，常用于嗳气呕逆、咳喘痰多，治唾痰粘如胶漆，及痰气凝滞所致的梅核气等，茜草味苦微酸，性微寒，生用能活血化瘀，用于闭经、跌打损伤等。丹参苦微寒，功能祛瘀生新、凉血安神，药理作用有改善微循环、抗炎、调节免疫功能、抗氧自由基等，可増加肝血流量、保护肝细胞、抑制炎症反应、降低ALT。山楂甘酸微温，可消积化痰、行气化瘀，善于消肉积、癥块。山楂的不同提取成分对不同动物造成的各种高脂模型均有较为肯定的降血脂作用［8］。虎杖苦寒，有利湿退黄、活血祛瘀、清肺化痰的功效，含大黄素、大黄酚等，具抗菌、降血脂、降血糖作用，可减轻肝组织炎症、促进肝细胞修复和再生。白花蛇舌草味甘微苦，性寒，有清热解毒、活血利水的功效，含齐墩果酸，能增强机体免疫力、抗脂质过氧化损伤、减轻肝细胞变性坏死、促进肝细胞修复再生、降低ALT。楮实子，《别录》谓之能补虚劳，古方还少丹也用之，药虽古但近代比较少用，岭南一带常用之治肝病，因其补脾肾而不温，利小便而不伤正，并能散癥祛瘀，《普济方》之化铁丸，《本草纲目》之楮桃丸，皆消痞块，可见其功。白蒺藜辛苦微温，有疏肝郁、散肝风、泻肺气、明目、消痞块的作用。泽泻味甘咸，性寒，能泻肝肾二经之火、逐膀胱三焦之水。冬瓜皮甘寒利尿，统治一身之湿。白芥子辛温，功能利气豁痰、消肿散结，能袪皮里膜外、胁旁之痰饮积聚。肝为将军之官，喜条达，以疏泄为顺，方中柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成四逆散，功能疏肝运脾，其中柴胡疏肝解郁，升清阳而解郁热，醋制后可抑其升发之性、益其疏泄之功，枳实行气散结，降浊气而消痞积，白芍、甘草酸甘化阴，柔肝和中。
易善复是由大豆中提取的磷脂精制而成，其主要活性成分是1,2?二亚油酰磷脂酰胆碱，可将人体内源性磷脂替换，结合并进入肝细胞膜及细胞器膜成分中。这种取代的重要意义之一是增加膜流动性，同时还可以维持或促进不同器官及组织的许多膜功能，包括可调节膜结合酶系统的活性；能抑制细胞色素P450 2E1的含量及活性，减少自由基；可增强过氧化氢酶、超氧化物歧化酶和谷胱甘肽还原酶的活性。循证医学表明，易善复可提高脂肪肝治疗的有效率，改善患者的临床症状和体征［9］。
临床观察结果显示，化瘀泄浊汤可改善NASH患者的临床症状，降低ALT、TG、Tch、LDL?C值，减轻脂肪肝严重程度的B超分级,具有较好的疗效。
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［5］ 朱惠娟，史铁蘩，胡明明，等.减重治疗逆转超重及肥胖症患者脂肪肝的作用［J］. 中华内科杂志，2003，42（2）:98?102.
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