自拟益气软坚汤治疗肝硬化腹水36例

【摘要】  　　［目的］观察益气软坚汤肝硬化腹水临床疗效。［方法］ 对36例肝硬化腹水患者以益气化瘀软汤治疗。［结果］ 一级疗效16例，占44?4%；二级疗效10例，占27?7%；三级疗效7例，占19?4%；无效3例，占8?3%；总有效率91?7%。［结论］ 益气软坚汤治疗肝硬化腹水临床疗效确切。

【关键词】  肝硬化 腹水 发症 益气祛瘀 益气软坚汤

　　Abstract: ［Objective］ To observe the clinical effect of Yiqi Ruanjian Decoction on cirrhosis ascites. ［Method］ 36 cases of cirrhosis ascites were treated with Yiqi Ruanjian Decoction. ［Result］ 16 case in Grade?1 effect, occupying 44?4%; 10 Grade?II, 27?7%; 7 Grade?III, 19?4%, 3 had no effect, 8?3%; the total effective rate was 91?7%. ［Conclusion］ It had definite curative effect to treat cirrhosis ascites with Yiqi Ruanjian Decoction.

　　Key words: cirrhosis; ascites; complication; notify Qi to remove stasis; Yiqi Ruanjian Decoction
   
　　肝硬化腹水属祖国医学“臌胀”范畴。笔者采用益气化瘀排毒法自拟益气软坚汤治疗肝硬化腹水36例，取得满意疗效，现小结如下。

　　1  临床资料

　　1?1  一般资料  本组36例均系我院2001—2005年门诊和住院病人，经B超、肝功能、全血等检查确诊为肝硬化腹水者。其中男性22例,女性14例；年龄最小者21岁，最大者72岁，平均47岁；轻度腹水14例，中度腹水16例，重度腹水6例；出现腹水时间最长者16个月，最短者半个月，平均10个月。均为肝炎后肝硬化腹水患者。

　　1?2  病例选择  参照2000年西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议［1］修订的有关肝硬化标准。(1)有慢性肝炎病史；(2)有明显腹胀大，腹水征阳性，脾大，肝脏肿大或缩小；(3)肝功能异常：TBIL≥40umol／L，ALT≥100u，A/G<1，B超或CT确诊为肝硬化腹水；(5)排除肝内占位性病变、胆汁性肝硬化、寄生虫性肝硬化；(6)排除顽固性腹水、肝性脑病、肝肾综合征及腹水感染。

　　2  治疗方法

　　以益气化瘀软坚散结排毒为治则。基本方：黄芪30g，茯苓15g，白术15g，丹参20g，鳖甲15g，法山甲6g，半边莲20g，牵牛子15g，车前子20g，大腹皮15g，牛膝15g，鸡内金30g，泽兰12g，葶苈子15g。湿热瘀毒型去黄芪，加茵陈、山栀10g；脾肾阳虚型去半边莲、牵牛子，加肉桂、干姜；肝肾阴虚型去黄芪、白术,加淮山、薏苡仁、扁豆、沙参、枸杞、生地、川楝。20d为1疗程,最长不超过3个疗程。用药后小便量增加不明显，每天少于1000ml者适当配合安体舒通；白蛋白低于27g/L者，酌情输注人血白蛋白。

　　3  治疗结果

　　3?1  疗效标准  参照中医内科疾病诊疗常规国家标准应用标准拟定［2］一级疗效：腹水及浮肿完全消退，主要症状基本消除，舌脉正常，肝功能正常，TBIL≤17?1umol/L，ALT≤37u，A≥35g/L，G≤30g/L，肝脾有所软化或固定不变，白细胞计数>4×109/L，PT>100×109/L，稳定在3个月以上者；二级疗效：腹水及浮肿大部分消退，主要症状及舌脉好转，肝功能接近正常，TBIL≤25?0umol/L，ALT≤47u，A≥32g／L，G≥32g／L，肝脾大小质地稳定不变，白细胞的计量数>3?5×109/L，PT>80×109/L；三级疗效：腹水及浮肿有所消退，平脐腹围缩小3cm以上，白蛋白较前提高5g/L以上，肝脾大小稳定不变，白细胞上升0?5×109/L，PT上升20×109/L；无效：未达到上述标准者。

　　3?2  治疗结果  本组病例中，一级疗效16例，占44?4%；二级疗效10例，占27?7%；三级疗效7例，占19?4%；无效3例，占8?3%；总有效率91?7%。

　　4  典型病例

　　患者，男，46岁。5年前患急性黄疸型乙型肝炎。经住院，症状基本消除，肝功能恢复正常，但HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBC(+)。往往因劳累而感乏力，纳差，腹胀，肝功能轻度改变。半个月前又因劳累而加重并腹水，于2004年6月25日以肝炎后肝硬化腹水收入我科住院治疗。诊时：腹部胀满，腹大如鼓，身目发黄，小便黄短，伴心烦口苦，乏力，纳差，舌红苔黄腻，脉弦滑。T37?3℃，R22次/分，P84次/分，Bp16/10kpa。慢性肝病面容，神清，精神差，巩膜及皮肤中度黄染，肝脾扪之不满意，腹水征阳性，腹壁静脉曲张。辅查Hb10?0，wbc4?1×109/L，N0?64，L0?36，pt85×109/L；肝功能检查TBIL72?4umol/L，ALT210u，A/G=28/30<1；B超检查：肝肋下28mm，脾肋下54mm，门V15mm，脾V10mm；乙肝酶标：HBsAg(+)、HBcAg(+)、HBC(+)。入院诊断：肝炎后肝硬化腹水。证属湿热瘀结,脾虚水停。治宜清热利湿，化瘀逐水，佐以健脾益气。茵陈30g，山栀10g，丹参20g，半边莲20g，牵牛子20g，车前子15g，大腹15g， 牛膝15g，白术15g，茯苓15g，法山甲6g，泽兰12g，葶苈子15g。服药5剂后，尿量明显增加，身目发黄有所消退，全身症状明显改善。再服10剂，腹水消失，主要症状基本消除。肝功能复查TBIL16?8umol/L，ALT35u，A/G=35/28>1；B超检查：肝肋下13mm，脾肋下20mm，门V5mm，脾V5mm；未发现液暗区，白细胞计数5?2×109L，pt112×109/L，继以疏肝健脾为主，佐以解毒化瘀以善后。随访半年，病情稳定。

　　5  体会

　　根据肝硬化腹水的临床表现，中医将其归于“臌胀”范畴。西医常以利尿、增加血浆蛋白含量为主要治疗措施。中医因其辨证分型尚无统一定论，故立法处方各异，但多以化气行水、活血化瘀消积，疏肝理气，健脾补肾等常用方法。笔者认为本病病因病机乃余毒未尽，长期积于肝脏，则肝失疏泄，肝气郁滞，木郁克土，脾失健运，肝脾功能失调，进而累及肾脏，致肝、脾、肾功能失调，气血、水互结，积于腹中而成臌胀，故本虚标实，虚实夹杂是本病的病机特点。自拟益气软坚汤具有益气化瘀排毒散结之功效，紧扣病机标本兼治，基本方以黄芪、白术、茯苓健脾益气，升清降浊；以丹参、泽兰、法山甲、鸡内金、鳖甲化瘀通络，软坚散结；以半边莲、牵牛子、车前子解毒排毒；大腹皮、葶苈子行气利水；牛膝取其补肾化瘀，引水下行。在应用本法组方时，应正确掌握病机的转变及证型的转化，如何精选补虚药，化瘀药和排毒药，掌握时机并合理调整它们的比例及用量，以达到提高疗效的目的。

【】
  　　［1］ 全国病毒性肝炎研究委员会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志,2000,8:324?329.

　　［2］ 朱文峰.中医内科疾病诊疗常规国家标准应用［M］.湖南技术出版,1999:403.

　　［3］ 马汉洲.中医药防治肝癌思路与方法［J］.浙江中医学院学报,2006，30（1）:10.