结肠癌伴糖尿病病人的围手术期护理
【摘要】 ［目的］探讨结肠癌伴糖尿病围手术期的最佳护理措施。［方法］对41例患有糖尿病的结肠癌围手术期病人，采取术前心理护理、控制血糖、清洁肠道、术后安置合适体位、加强引流管护理、积极预防并发症、良好的营养支持。针对易发生感染性并发症的特点，加强对呼吸道、皮肤、泌尿系、伤口感染预防的护理。［结果］发生与感染有关的并发症5例，其中肺部感染2例、切口感染2例、尿路感染1例。［结论］通过以上方法护理，使围手术期并发症明显减少，而且方法简便易行，容易做到。
【关键词】 结肠癌；糖尿病；护理
近年来糖尿病及结肠癌的发病率均有逐渐上升的趋势，而手术仍是目前结肠癌的主要方法，合并糖尿病患者手术耐受性下降，危险性增加，围手术期的护理对于结肠癌伴糖尿病病人的顺利恢复尤为重要。我院自2004年1月～2006年12月共收治41例结肠癌伴糖尿病病人，现将围手术期护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例患者中，男24例，女17例，年龄36～78岁，平均53岁，糖尿病诊断按1999年WHO诊断标准，糖尿病病程5～17年，平均8年，入院时血糖6.8～19.7mmol/L，平均9.4mmol/L，手术前血糖平均7.1mmol/L，入院后给予糖尿病饮食，停用口服降糖药，改用胰岛素皮下注射，使血糖控制在8.0mmol/L以下。
1.2 肿瘤部位及病理特点 回盲部11例，升结肠肝区9例，横结肠9例，降结肠7例，乙状结肠5例。手术前结肠镜检查提示：乳头状腺癌14例，高、中分化腺癌12例，低分化腺癌8例，未分化癌7例。
1.3 手术方式 本组病人全部采用静脉复合气管插管麻醉。右半结肠癌根治性切除术20例，横结肠切除9例，左半结肠及乙状结肠癌切除12例。
2 结果
本组患者平均住院时间24.3d，无围手术期死亡病例，腹部切口感染2例，切口裂开1例，均延期愈合。肺部感染2例，泌尿系感染1例，加强护理和抗感染治疗后恢复。无手术后吻合口瘘及大出血。
3 术前护理
3.1 心理护理 由于患者伴有糖尿病，害怕手术后切口感染，担心手术能否成功，都存在着不同程度的心里障碍，表现为悲观、恐惧、焦虑等心理反应，这不仅给患者带来心理压力，导致血糖波动，而且还会干扰手术麻醉的顺利实施，从而影响治疗效果。我们针对患者不同心理反应，将病情详细地向患者及家属介绍、介绍相关知识、列举成功病例等，让他们对疾病有正确的认识，主动配合各项治疗措施。
3.2 肠道准备 清洁肠道是术前准备的重要环节，清除肠腔内积粪，使肠腔空虚，最大限度地降低肠道内细菌的数量和毒力，有助于手术后吻合口的愈合和减少术后感染的机会［1?2］。本组病例中所有病人均采用手术前3d进食流食，适当静脉补充能量，术前1日晚及手术日晨给予肥皂水清洁灌肠。
3.3 调整饮食 术前积极与医生配合制定糖尿病饮食计划，可根据患者具体身体营养状况，合理进行饮食中糖、蛋白质、脂肪的分配比例，并向患者及家属讲明饮食的重要性，以取得理解、配合，每日摄入总热量按25千卡/（kg·d），碳水化合物占总热量50%～60%，至少每日摄取量为250～300g，适当增加蛋白质的比例，使其占总热量不低于20%，以增加蛋白质和糖原的储备，脂肪所占比例一般不超过总热量的25%。每天3～4餐，按1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7的比例分配，术前3d进流食，如牛奶、豆浆、米汤等，注意补充维生素、电解质，总之术前既要使血糖控制在理想水平，又要保证有充足营养。
3.4 控制血糖 糖尿病患者的血糖水平与手术并发症的发生率呈正相关，因此，要严格掌握术前血糖水平，一般空腹血糖在8.0mmol/L以下，但不低于6.0mmol/L，餐后2h血糖在10.0mmol/L左右即可，同时监测尿糖、尿酮变化。术前1周停用口服降糖药，改用胰岛素皮下注射，剂量可根据血糖高低调节，降糖速度不宜过快，以免发生低血糖。
4 术后护理
4.1 体位的护理 患者返回病房后应去枕平卧，待病人完全清醒、生命体征平稳后，可改为半卧位，以减轻呼吸困难，有助于腹腔引流，使炎症局限化，并可减轻伤口缝合处的张力，有利于伤口愈合［3］。
4.2 引流管的护理 患者术后常带有胃管、尿管及腹腔引流管，回病房后应及时将各种导管接袋或负压器，并妥善固定，防止受压、扭曲、脱出。随时观察引流管是否通畅，准确记录引流液的量、性状、色泽变化，并注意负压器是否处于负压状态，发现异常及时报告医生。
4.3 并发症的预防及护理①加强呼吸道管理，预防肺部感染：由于手术麻醉创伤，可引起呼吸容量减少，造成呼吸增快变浅，同时切口疼痛，患者害怕咳嗽、呼吸，痰液多而粘稠难以排出，容易引起肺部感染［4］。因此，患者麻醉清醒6h后生命体征平稳时，应协助病人定时翻身、拍背、咳嗽、咳痰，并配合雾化吸入化痰药，促使呼吸道痰液及时排出，减少肺部感染的机会，本组有2例患者发生肺部感染，经加大抗生素用量或调整抗生素，增加雾化吸入次数后感染得到控制。②防止切口及泌尿系感染：由于糖尿病患者蛋白质合成能力降低、组织修复能力减弱、免疫功能下降致使抗感染能力减弱，且长期高血糖有利于细菌的生长，使感染难于控制，不利于伤口愈合。因此，术后除积极控制患者血糖、每天严格按无菌要求换药、应用高效广谱抗生素外，还要加强伤口周围皮肤及会阴部护理，及时擦去汗液，勤换内衣、床单，每日温水洗手足，病情许可时尽早拔除尿管，严密监测体温及伤口愈合情况。③积极控制血糖：术后血糖的控制对糖尿病患者渡过围手术期相当重要，可预防感染、吻合口瘘、伤口裂开等并发症的发生，且并发症几乎都发生在术后2周内。因此，术后2周控制血糖至关重要，一般术后常规用胰岛素，4～6h检测血糖、尿糖、尿酮1次，根据血糖情况调整胰岛素用量，防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。如患者出现心慌、手抖、出冷汗、乏力或病人烦躁不安、呼吸深大、面颊潮红、恶心、呕吐等症状时，应立即报告医生进行处理。本组有2例患者发生低血糖，均为胰岛素输入过快导致，经减慢液体滴速，静脉输注葡萄糖后缓解。无1例发生酮症酸中毒。
4.4 营养支持 患者术后需禁食，手术应激后机体分解代谢旺盛，能量消耗增多，因此，要注意供给足够的能量和各种营养素，以满足机体的需要及促进伤口愈合。①禁食期间，每日静脉补充葡萄糖150g，胰岛素和糖的比例为1：4，并注意补充电解质、氨基酸、脂肪乳等。②鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，一般术后3～4天病人肛门排气又没有腹胀的感觉，就可以进食少量流食如米汤等，但量不宜过多，以后可以逐渐向普食过渡并将胰岛素改为皮下注射，且忌术后暴饮暴食或者进食过多的粗纤维食物，如韭菜、芹菜等，以免引起肠梗阻。③研究表明，锌与DNA、RNA和蛋白质的生物合成有关，伤口的愈合需要锌的参与。因此，饮食中应注意补充锌和有利于锌吸收的维生素，避免有碍锌吸收的植酸、膳食纤维和过多的铜、镉等［5］。④补充足够的维生素，尤其是维生素C和B族维生素，维生素C是合成胶原蛋白的原料，为伤口愈合所必需，故应大剂量供给。
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［1］ 熊莲花，李素娥.大肠癌术前不同肠道准备方法观察［J］.实用护理杂志，2004，20（3）:239?240.
［2］ B Yrene MF.The course of poor bowel preaparation for colonoscopy.［J］The Ame Rican Journal of Gastoen terology，2002，97（7）:1587?1590.
［3］ 辛革.老年人结直肠癌围手术期的处理［J］.医师进修杂志，2003，26（6）:33?35.
［4］ 张鸿.老年病人非心脏手术后呼吸衰竭的危险因素分析［J］.中华麻醉杂志，2004，24（2）:96.
［5］ 郭红.营养学［M］.北京：技术出版社，2000：60.
