不保留自主呼吸静脉复合全麻在小儿支气管镜检的应用

                作者：谢银玉，何荷番，刘炜烽，黄珍治，陈志远，曾清峰   

【摘要】  目的 探讨不保留自主呼吸、经支气管镜氧气输入端加压供氧通气静脉复合全麻在小儿支气镜检的应用。 方法 小儿气道异物病人40例，随机分两组。基础麻醉均采用氯胺酮复合咪唑安定肌注。Ⅰ组麻醉过程中使用阿曲库铵0.3mg/kg静注，控制呼吸;Ⅱ组以γ-羟丁酸钠40～50mg/kg缓慢静注，保留自主呼吸。通气供氧方法均在置镜成功后从支气管镜氧气输入端加压供氧。观察围术期低氧血症的发生率，并发症发生例数，以及置镜难易程度、手术时间、术毕至清醒时间。 结果 两组一般情况差异无显著性。Ⅱ组围术期低氧血症发生次数、围术期并发症、置镜困难、手术时间及术毕至清醒时间与Ⅰ组比较差异均有显著性（P<0.05或P<0.01）。 结论 不保留自主呼吸，经支气管镜氧气输入端加压供氧通气静脉复合全麻在小儿支气管镜检术的应用过程中低氧血症发生率低、安全、手术时间短、清醒快。

【关键词】  麻醉，静脉内;支气管镜检查

　保留自主呼吸静脉复合全麻行小儿支气管镜检取异物的过程中常出现屏气、呛咳、躁动、紫绀甚至喉痉挛、喉水肿等严重并发症。我院2003年1月～2004年10月收治小儿支气管异物40例，采用不保留自主呼吸经支气管镜氧气输入端加压供氧静脉复合全麻的方法，取得较好的麻醉效果，报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 40例患儿中，男性28例，女性12例，年龄11个月～8岁，体质量6.5～25kg;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅲ级6例。术前并发肺部感染、肺不张、发热29例。异物为花生米、瓜子、小玩具、笔帽等。异物存留时间为数小时至18d。随机将患儿均分为两组，Ⅰ组为不保留自主呼吸，Ⅱ组为保留自主呼吸。
   
　　1.2 麻醉方法 两组患儿术前用药为阿托品0.02mg/kg术前30min肌注。基础麻醉均采用氯胺酮5～8mg/kg复合咪唑安定0.1mg/kg肌注，入睡后进手术室，行呼吸、脉搏、无创血压（NBP）及经皮脉搏氧饱和度（SpO 2 ）、心电图（ECG）等监测。Ⅰ组开放静滴后，给予面罩吸氧，以氯胺酮1～2mg/kg，异丙酚1.0～2.0mg/kg，琥珀酰胆碱2mg/kg，静脉快速诱导;术者置镜成功后，按照［1］方法，选择一条能与小儿支气管镜氧气输入端紧密结合且不漏气气管导管（套囊以下部分先剪掉）接上，另一端接麻醉机上小儿螺纹管Y形接头，氧流量5～8L/min，加压供氧（接法见图1）。
    
　　图1  小儿支气管镜检供氧通气连接示意图（略）

　　手术过程中，当SpO 2 <90%时，把支气管镜退至隆突上气管内，用拇指堵住支气管镜的操作孔，示指堵住吸痰管入端，挤压麻醉机呼吸皮囊行控制呼吸，呼气时把示指松开;待SpO 2 >99%后，再继续操作。手术过程以异丙酚4～6mg·kg -1 ·h -1 持续泵注，并复合阿曲库铵0.3mg/kg静注维持麻醉。镜检时间>15min时，追加阿曲库铵0.1mg/kg。异物取出拔支气管镜后，行气管内插管，待自主呼吸恢复后，脱氧10min，SpO 2 >95%、咽喉反射恢复后拔气管导管，清醒后送回病房。Ⅱ组入手术室开放静脉面罩吸氧后以γ-羟丁酸钠40～50mg/kg缓慢静注，根据置镜时麻醉深浅以氯胺酮1～2mg/kg或异丙酚1～2mg/kg静脉间断追加，保留自主呼吸，通气供氧方法同Ⅰ组，异物取出拔支气管镜后，给予面罩加压继续吸氧，待呼吸恢复良好，脱氧10min，SpO 2 >95%，清醒后送回病房。手术开始前两组患儿均给予地塞米松5～10mg静脉注射。
   
　　1.3 观察项目和指标 （1）围术期（包括置镜时、镜检时、退镜后、术毕清醒时）SpO 2 下降<90%次数。（2）围术期各种并发症（屏气、呛咳、躁动、喉痉挛、喉水肿）发生例数。（3）置镜难易程度，包括置镜时间≤1min以及一次置镜成功例数。（4）镜检时间（以置镜成功至异物取出时间）和术毕至清醒时间（以异物取出至患儿完全清醒送回病房）。
   
　　1.4 统计学处理 数据以均数±标准差表示，采用SPSS10软件包处理。各组间率的比较用χ 2 检验进行，均数比较用t检验;P<0.05为差异有显著性。

    
　　2 结果
    
　　2.1 两组患儿一般情况比较见表1。
    
　　表1  两组患儿一般情况（略）
    
　　2.2 两组患儿低氧血症发生情况（见表2）。
    
　　表2  两组患儿围术期SpO 2 变化（略）
    
　　与Ⅰ组比较，*:P<0.01（下表同）.
    
　　2.3 两组围术期各种并发症发生情况比较见表3。
    
　　表3  两组患儿围术期并发症情况（略）
    
　　2.4 两组置镜难易程度 Ⅱ组置镜时间7例≤1min，其中14例一次置镜成功;Ⅰ组病例全部置镜时间≤1min，均一次置镜成功。
   
　　2.5 两组手术时间、术毕至清醒时间比较见表4。
    
　　表4  两组镜检时间、术毕至清醒时间（略）

　　3 讨论
    
　　小儿气管异物取出是危险性极大的手术，一旦异物堵塞总气管可致严重窒息死亡。在硬质支气管镜下行异物取出术，由于对喉头，气管的刺激很大，且手术中麻醉师与手术医师需要共同气道，术中常出现屏气、呛咳、躁动、喉痉挛、支气管痉挛、喉水肿等并发症，甚至可导致严重缺氧，重者危及生命。尽管纤维支气管镜可用于诊断和部分病例的异物取出，但在大部分病例需要硬质支气管镜取出异物 ［2］ 。有些学者采用保留自主呼吸静脉全麻复合超声雾化表面麻醉的方法减少呼吸道的刺激而减少屏气、呛咳、喉痉挛等并发症的发生 ［3］ ，虽有一定的效果，但并不能完全抑制。本组资料表明，Ⅱ组患儿并发症明显多于I组。有人认为，利用保留自主呼吸的静脉全麻在取小儿气道异物术中的最大缺点是 ［4］ :必须维持足够的麻醉深度以防术中小儿的屏气、呛咳、躁动。本组资料中，Ⅱ组低氧血症、并发症以及置镜困难的发生绝大部分与麻醉太浅有关，通过充分供氧及加深麻醉后大部份能改善。但呛咳、屏气、躁动影响手术顺利进行，手术时间明显延长，而加深麻醉使术毕清醒延迟。
   
　　不保留自主呼吸静脉复合全麻，由于肌松剂的使用，在异物取出前有利于改善气道痉挛，改善缺氧状况;在异物取出过程中，使术者能在病人安静、无躁动、无屏气的状况下从容进行手术，并能维持较浅的麻醉状态，而手术时间及术毕清醒时间均明显缩短。因此笔者认为，不保留自主呼吸，经支气管镜氧气输入端加压供氧通气静脉复合全麻在小儿支气管镜检术的应用过程中，低氧血症发生率低，安全、手术时间短、清醒快。

　

【】
  ［1］ 何荷番，徐爱真，黄珍治.小儿支气管镜检通气的一种方法［J］. 中华麻醉学杂志 ，2000，20（6）:353.

　　［2］ Donato L，Weiss L，Bing J，et al.Tracheobronchial foreign bod-ies［J］.Arch Pediatr，2000，7（Suppl1）:56-61.

　　［3］ 方卫平，吴蓉蓉.静脉全麻复合超声雾化表面麻醉在小儿支气管镜检术中的应用观察［J］. 安微医科大学学报， 2001，36（1）:42-44.

　　［4］ Litman Rs，Ponnuri J，Trogan I.Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal in children:an analysis of ninety-four cases［J］.Anesth Analg，2000，91:1389-1391.