持续注水快速皮肤软组织扩张的护理

                 作者：沃云飞 ，周宜玲 ，陈明霞  

【关键词】  皮肤;组织扩展;护理

　　皮肤软组织扩张术已日益成为整形外科的一项重要手段。常规扩张法疗程长，人工注水时扩张器囊内压力、注水速度控制不均，疼痛明显，并发症发生率较高，耗时久，费用多。近年来国内外的许多学者一直致力于探索在确保治疗效果的前提下如何缩短疗程，尽量避免或减少并发症的发生。持续皮肤扩张术是一种安全、快速的皮肤扩张法 ［1］ 。我院自2001-2004年应用电脑微量注射泵进行持续注水皮肤软组织快速扩张22例，扩张效果好，手术修复较满意。现将护理方法和经验介绍如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组22例，男性12例，女性10例，年龄（21±14.5）岁（2个月～52岁）;其中瘢痕16例，毛细血管瘤2例，色素痣4例。共埋置扩张器35个，注射壶均外置，其中头面部25个、颈部2个、胸前壁4个和双上肢4个。扩张器容量为30～350mL。
   
　　1.2 持续皮肤扩张方法 术后第2天开始注水，0.5%安尔碘消毒注射壶，将4号半头皮针垂直刺入注射壶内，头皮针的另一端经三通管连接输液延长管再接60mL一次性注射器，将注射器放置在AJ5803型电脑微量注射泵（上海安吉设备有限公司产品）上，设置注水速度通常为每100mL扩张器容量注水0.2～0.8mL/h，若多个扩张器同时注水可加用三通管并联，共用一个微量注射泵。三通管的另一接口接测压计（自制，用一条普通输液管固定在长200cm的标尺上，测量扩张器囊内压时，下端置于张器囊水平，此时，输液管内的水柱的高度即是扩张器囊内压的压力，用cmH 2 O表示），测量扩张器囊内压，一般维持在50～100cmH 2 O。24h持续注水。

　　1.3 护理
   
　　1.3.1 术前心理护理 由于皮肤软组织扩张术在整形外科的应用是在病理的基础上恢复外形和功能，包含美化的意义。术前患者心理负担重，对缺损部位的修复要求很高，渴求手术成功，能早日参与社会生活，提高生活质量，但又担心手术失败再添新的瘢痕而产生畏惧心理。针对病人的紧张、焦虑和担忧的心理，护士应认真做好解释工作，生活上给予无微不至的关怀，精神上给予安慰，使病人消除顾虑，树立信心，积极参与配合治疗，提高自我护理水平，从而提高治疗效果。
   
　　1.3.2 注水过程的心理疏导 扩张器置入后第2天开始注水，此时切口尚未愈合，患者可能感觉可忍受的轻度疼痛，尤其头面部、颈部置入扩张器者。因而在注水前应将注水过程、方法、可能出现的症状、应对措施及注意事项详细加以介绍，带其咨询正在注水的患者，以患者的现身说法解除思想顾虑。在注水过程中经常到床边进行关心询问，讲解出现疼痛的原因、、持续的时间，以能忍受不影响情绪和睡眠为度。对惧怕疼痛患者，要给予特别的人文关爱，多与之交流沟通，鼓励其树立信心，建立耐受疼痛的毅力，并让其听、看电视、看书、玩电脑来分散注意力，从精神上提高痛阈值，必要时减慢注水速度。

   
　　1.3.3 注意观察切口情况 本组患者切口均放置橡皮引流片，一般引流2～3d后，当引流物明显减少或引流物为浅黄色时拔除引流片。术后第2天切口尚未愈合开始持续注水，此时应特别注意切口疼痛情况，每1h床边询问患者自我感觉情况、观察切口有无渗血、扩张皮肤肿胀情况、皮温、色泽、毛细血管充盈时间，持续观察3d。同时，注水过程注意无菌操作，切口外敷料保持清洁、干燥，预防感染。注水后期扩张皮肤变薄，尤其切口位于瘢痕上者，也易发生切口裂开，扩张器外露。此时要注意指导患者保护好扩张的皮瓣，勿碰撞、挤压，出现异常及时报告医生处理。
   
　　1.3.4 持续注水速度的调整 依据胡华新等介绍的无痛快速注射法，即以疼痛开始为超负荷标准的满负荷扩张法，将扩张器囊内压始终控制在患者的疼痛阈值水平 ［2］ 。据此在注水过程中，先将囊内压控制在50cmH 2 O，注射速度每100mL扩张器容量注水0.2mL/h，每小时观察一次皮肤毛细血管指压反应，询问局部疼痛情况。在毛细血管指压反映良好，疼痛能够耐受的情况下，以0.1mL/h增加注水速度。经过22例患者的注水观察，出扩张器囊内压控制在50～100cmH 2 O、持续注水速度依据扩张器容量每100mL调节在0.2～0.8mL/h为多数患者疼痛阈值水平的满负荷扩张法。达到预计量时停止注水3～5d后，行II期手术。1.3.5 注水过程的生活护理 将外置注射壶、头皮针、三通管、输液延长管妥善固定在相应位置，以活动时各衔接口和针头不被牵拉而导致脱落为宜。卧位、睡眠时卧于健侧，避免挤压扩张器。日间活动或如厕时可启用微量注射泵中的蓄电池将注射泵随身携带，但要注意防止无意间触摸微量注射泵各调节按钮，以防改变注水速度或停止注水影响扩张效果。
    
　　2 结果
    
　　22例患者，平均注水15.3d（10～21d），注水量为30～470mL，平均住院时间31.3d。扩张期间仅1例因切口位于瘢痕上，分离腔隙时边缘层次过浅，出现切口裂开扩张器外露，而非注水过程护理不当引起，经回抽水取出扩张器重新置入，缝合切口后7d又开始注水，并不影响手术效果，其余病例扩张顺利，行Ⅱ期手术，经3个月～1年的随访，效果较满意。
    
　　3 护理体会
    
　　持续注水快速皮肤扩张是一种利用微量注射泵设备进行的快速扩张方法，临床护理与传统的扩张方法有不同之处。传统扩张方法在手术伤口完全愈合后开始注水扩张，而持续扩张法在扩张器埋置后2d即开始，此时手术切口尚未愈合，为了防止皮下间隙血肿、伤口裂开及伤口感染，需要严密的早期观察和切口护理。皮肤扩张中后期的护理较简单，护理重点在注水设备的管理及扩张皮瓣血运的观察。扩张过程中，应根据患者对扩张的反应及扩张皮瓣血运调整持续注水参数，在注水早期速度应慢，扩张的耐受力较差，以能耐受疼痛，不影响扩张皮肤血运为度。随着注水量的增加，扩张皮肤变薄，扩张的耐受力较好，注水速度应较快。如患者出现疼痛，说明扩张速度过快，首先由患者或家属关闭注水设备，后由护士作对症处理并调整注水设备。

【】
  　　［1］ 郎育红，林 静，王 商，等.持续皮肤扩张术的临床护理探讨［J］. 进修护理杂志， 2002，17（6）:442-443.

　　［2］ 胡华新，孙广慈，赫 伟，等.持续无痛快速扩张法及其临床应用［J］. 中华整形烧伤外科杂志， 1995，11（1）:167-170.