IgA肾病小管间质损害与预后
作者：许艳芳，江德文，李桂芬，高丽真，傅槟槟
【摘要】 目的 探讨IgA肾病（IgAN）小管间质损害对临床预后的影响。 方法 分析77例经肾活检诊断的IgAN患者的临床指标及病理改变与肾小管间质损害的关系，比较肾小管间质损害程度对临床预后的影响。 结果 IgAN伴有小管间质66例（85.7%），其中轻度36例（46.3%），中度17例（22.2%），重度13例（17.2%）。血压升高、尿蛋白定量增多及肾功能减退、高尿酸血症、高脂血症是IgAN预后不良的临床因素;重度肾小管损害表现为血压、血肌酐、尿蛋白定量等升高。肾小球各项病理指标（血管损害、肾小球总体损害、系膜增殖程度及球性硬化的积分）随着肾小管间质的损害程度增加，病理分级加重。 结论 IgAN肾小管间质损害程度与血压、尿蛋白定量及血肌酐、血尿酸水平等临床指标及肾小球病理损害、血管损害呈平行关系。肾小管间质损害能反映IgAN病变的程度，可作为判断预后及干预的重要病理指标。
【关键词】 肾小球肾炎，IGA;肾炎，间质性;小管
我国的IgA肾病（IgAN）居原发性肾小球疾病（PGN）之首，占26%～34% ［1］ 。由于其疾病本身的多样性及病程漫长，有的预后良好，有的则在短期内进入终末期（ESRD）。判断其预后的确切临床和病理因素尚存争议，除与高血压、高血脂、高尿酸、蛋白尿、肾功能减退及病理检查有严重系膜增殖、肾小球硬化、血管硬化、新月体等病变相关外，亦与肾小管间质损害密切相关。笔者回顾性分析77例IgAN的肾小管间质损害与其病理和临床的关系，进一步探索其临床意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择1997年7月～2004年9月在我院经肾活检确诊的IgAN患者77例，男性54例，女性23例，男女之比为2.35∶1;年龄（29.24±7.67）岁（16～45岁），平均病程29.77月（2月～15年）。镜下血尿46例（59.7%），肉眼血尿14例（18.1%），蛋白尿57例（74.0%），蛋白尿合并血尿25例（32.5%）;11例肾病综合征（14.3%），9例伴高血压（11.7%），19例伴肾功能不全（24.7%）。以上所有病例均排除乙型肝炎、过敏性紫癜、红斑狼疮等继发性肾小球疾病，诊断标准符合WHO1995年对原发性肾小球疾病的分类标准 ［2］ 。患者按相应的肾小管间质损害程度分组。
1.2 临床指标 发病年龄、病程、性别、血压、血尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、胆固醇（CH）、血白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、24h尿蛋白定量（URRO）、肾小球滤过率（GFR）。
1.3 病检查 全部病例肾小球数均在10个以上。肾活检标本经光镜加电镜或光镜加免疫荧光检查，组织学分级参照［2］分为I～V级。肾小球、肾小管、血管的各项病理参数采用Katafuchi半定量积分的标准 ［3］ :总分（1～27），肾小管间质积分（0～9），依据间质炎症细胞浸润（0～3），间质纤维化（0～3），肾小管萎缩（0～3）。根据病变所占百分比分为:0为0分，<25%为1分，25%～50%为2分，>50%为3分。肾小管间质损害程度为其三者相加:无损害（0分），轻度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～9分）4级病变。肾小球积分（1～12），包括系膜增殖程度、节段损害（如新月体、节段硬化和粘连）及球性硬化，各0～4分。血管积分（0～6分），包括血管壁增厚及玻璃样变性0～3分。
1.4 治疗方法 根据病情轻重，分别给予雷公藤多甙、贝那普利、氯沙坦钾、强的松、环磷酰胺及抗凝、降脂等治疗。复查24h尿蛋白定量、肾功能（肌酐+尿素氮）及肾小球滤过率（GFR）等。
1.5 统计学处理 所有数据用SPSS10.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有极显著性。
2 结果
2.1 肾小管间质损害与各临床指标的关系见表1。
2.2 肾小管间质损害与肾小球病理参数的关系见表2。
表1 肾小管间质损害与临床指标的关系（略）
与无损害组比较，*:P<0.05，**:P<0.01;与轻度损害组比较，#:P<0.05，##:P<0.01;与中度损害组比较，△:P<0.01（下表同）.
表2 肾小管间质损害与肾小球病理参数的关系（略）
3 讨论
在针对IgAN预后指标的研究中，其确切病理因素尚存争议，涉及的主要病理参数除严重系膜增殖、肾小球硬化、新月体形成和血管硬化外，人们已逐渐意识到肾间质炎症细胞浸润及纤维化是直接影响病人预后的一个重要因素 ［4］ 。
Alamartin等认为，IgAN进展主要与肾小管间质和血管损害有关 ［5］ 。本组资料显示，IgAN肾小管间质损害与临床表现及预后有显著相关性，IgAN的临床病程、发病年龄与肾小管间质损害程度并不平行，无明显差异，也与病情的严重程度如高血压、血肌酐水平等不相平行，所以发病年龄、病程不能准确地推断IgAN患者的肾小管间质损害的程度及其预后。随着IgAN肾小管间质损害程度的加重，患者血压逐渐升高，肾功能下降，尿蛋白增加，血白蛋白降低，重度肾小管损害患者的尿蛋白定量达肾病综合征水平。目前公认血压、血肌酐和尿蛋白定量为影响IgAN预后的临床指标 ［4］ 。同时可见肾小管间质损害越重胆固醇、甘油三酯及血尿酸也越高，可能与胆固醇、甘油三酯和血尿酸升高会加重肾小球动脉硬化相关 ［6］ ;而且血尿酸盐会沉积于肾小管间质，进一步加重间质小管的损害，目前已认为高尿酸血症是IgAN预后不良的一个指标 ［7］ 。随着肾小管间质损害程度加重患者病情逐渐加重，提示肾小管间质损害是决定IgAN预后不良的关键因素之一。
组织病改变显示，随着IgAN患者肾小管间质损害程度的加重，肾小球各项指标损害的积分亦相应增加，肾小管间质损害与肾小球病理损害及血管损害呈平行关系，可能是肾小球损伤过程中，炎症细胞和炎症介质在作用于肾小球引起肾小球病理改变的同时又通过系膜渗透到间质，导致炎症细胞浸润，并刺激其释放细胞因子，使间质细胞、肾小管上皮细胞表型发生改变，继而出现肾小管萎缩、间质纤维化及血管病变，导致肾小管间质、血管、肾小球之间相互促进的恶性循环过程 ［8］ 。
笔者认为，肾小管间质损害可反映IgAN病变的程度，可以作为判断预后及干预的一个重要病理指标。临床上应该重视IgAN患者肾小管间质损害的程度，早期进行干预治疗，以延缓IgAN的进展。
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