保守治疗外伤性脾破裂50例疗效观察
【摘要】 目的：探讨保守外伤性脾破裂的疗效。方法：所有患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定；持续胃肠减压、禁食；严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24 h内Hb不低于70 g/L；适当使用止血药及抗生素；卧床2 w～3 w后可适当活动。结果：术中有3例患者因在治疗过程中出现体温升高、血压下降而中转手术。保守治疗成功的47例中有4例因过早活动而再出血，经再次保守治疗而痊愈，痊愈率为94％。结论：只要能正确诊断，严格掌握适应症，保守治疗外伤性脾破裂是可行的。
【关键词】 外伤；脾破裂；保守治疗；疗效观察
传统上外伤性脾破裂以手术为主，但随着医学的，发现脾脏具有重要的生理功能，因而外伤性脾破裂后，保脾具有越来越重要的临床意义。近3年我院采取保守治疗50例外伤性脾破裂患者，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例患者中，男32例，女18例；年龄最小5岁，最大70岁，平均年龄35.2岁；按致伤原因分事故30例，高处坠落12例，打击伤8例；伤后至入院时间最短5 min，最长4 d，其中24 h内入院者44例，占88%；住院时间为6 d～32 d，平均21 d；脾损伤程度Ⅰ级20例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例；受伤后发生休克者11例，有合并他处伤者16例，其中肋骨骨折11例，颅脑损伤5例。
1.2 诊断标准
左肋部或腹部有明显外伤史；有失血表现；有腹部疼痛、肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音；腹腔穿刺时有不凝固血液；临床基本能排除腹腔内其它脏器的破裂；B超和（或）CT检查确诊为脾破裂。所有病例经B超检查确诊41例，CT检查明确33例。所有病例均符合上述6条诊断标准中的其中4条。
2 方法
所有患者置外科病房内监护，绝对卧床休息2 w～3 w；禁食，持续胃肠减压，并给予营养支持。禁食期间每日给予氨基酸250 mL，20%脂肪乳250 mL，维生素C 3.0 g，维生素B6 0.2 g，10%氯化钾40 mL～60 mL 。排气或排便后停止胃肠减压并给予流质饮食；快速补充血容量以维持水、电解质平衡。补液以生理盐水、林格液和胶体液（血或血浆）为主；严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况，若血红蛋白低于70 g/L，尿量少于17 mL/h应适量输血（400 mL～800 mL）并快速补液至尿量正常；使用止血剂及适当应用抗生素。立止血1 ku～2 ku小壶加入，连用3 d；氨苄青霉素6.0 mg、1次/d；甲硝唑250 mL、2次/d，静脉滴注，一般用5 d～7 d。
3 结 果
本组3例因在治疗过程中出现体温升高、血压下降而中转手术，手术证实脾损伤属Ⅲ级的1例，属Ⅳ级的2例。保守治疗成功的47例中有4例因过早活动而再出血，经再次保守治疗而痊愈。痊愈率为94％。治疗中输血量最多3 000 mL，最少200 mL，未输血11例。本组出院前均行B超和（或）CT复查，显示脾脏形态结构基本正常。
4 讨 论
脾脏在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用，研究发现脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染。随着基础研究的进展，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。 影像学的不但能明确诊断，且可为能否保守治疗提供依据。但保守治疗过程中存在一定风险，因此严格掌握保守治疗的适应症，加强治疗过程中的监测是成功的关键。对外伤性脾破裂进行保守治疗，首先要对脾破裂程度进行分级。根据笔者体会，采用美国外科损伤协会制定的Thomas分级标准［2］是可行的。根据临床表现、B超和（或）CT检查确定脾破裂存在，且损伤程度在Ⅰ~Ⅲ级者，可行保守治疗。外伤性脾破裂保守治疗的适应症为患者入院时血压平稳，或经输血400 mL～800 mL及快速补液后血压平稳；无合并腹内其他脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势；脾损伤程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者；伤后24 h左右血红蛋白不低于70 g/L； 无意识障碍、巨脾等疾病； 保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。根据上述适应症保守治疗，总的方法为患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定；持续胃肠减压、禁食；严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24 h内Hb不低于70 g/L； 适当使用止血药及抗生素；卧床2 w～3 w后可适当活动。总之，根据笔者体会，只要能正确诊断，严格掌握适应症，保守治疗外伤性脾破裂是可行的。
【】
［1］戴朝六，许永庆. 脾外伤分级与外科治疗的选择［J］. 实用外科杂志，2004（12）：711-712.
