阿尔治关节腔注射剂治疗膝关节骨关节病临床疗效观察
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【摘要】 目的：探讨阿尔治（透明质酸钠）关节腔注射剂膝关节骨关节病的临床疗效。方法：我院２００７年３月至７月间收治的20例膝关节骨关节病患者使用阿尔治（透明质酸钠）注射剂治疗膝关节骨关节病的临床病例资料，结合Ｘ线分级，通过治疗前后膝关节疼痛、肿胀及功能改善的变化评价其疗效。结果：经有效随访，９０％的患者获得明显的功能改善。结论：阿尔治（透明质酸钠）注射剂关节腔注射能有效缓解膝关节骨关节病的疼痛症状、改善膝关节活动功能。
【关键词】 阿尔治（透明质酸钠）；骨关节病； 治疗；疗效
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｉｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ in ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｗｅｎｔｙ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｉｎ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｍａｒｃｈ ｔｏ Ｊｕｌｙ ｉｎ ２００７． Ｋｎｅｅ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ａｎｄ ｇｒａｄｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ Ｋｅｌｌｇｒｅｎ&Ｌａｗｒｅｎｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍｓ． Ｐｒｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｓｔｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｓｃｏｒｅ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｐａｉｎ ｒｅｌｉｅｆ， ｐｈｙｓｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｋｎｅｅ ｆｕｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｖａｉｌａｂｌｅ ｆｏｒ ｆｏｌｌｏｗ?ｕｐ ａｎｄ ｒｅｓｐｏｎｄｅｄ ｔｏ ａ ｄｅｔａｉｌｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ． Ｔｈｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｒａｔｅ ｗａｓ ９０％ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃⅠａｎｄ Ⅱ ｇｒａｄｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔ ｉｓ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｔｈａｔ ｉｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｍｉｌｄ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｉｔ ｉｓ ａ ｇｏｏｄ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｉｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ ； ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ；treatment;efficacy
膝关节骨关节病是一种老年患者中常见的疾病，特别是对于肥胖的中老年女性。膝关节疼痛以及内外翻、屈曲畸形所致的功能障碍严重地影响着日常生活。长期口服药物的治疗方法对胃肠道以及血液系统会产生不良影响，长期服用非甾体类抗炎药物有增加心脏疾病的风险。而需要较高专业技术要求的关节镜手术以及费用很高的关节置换手术往往令患者难以接受，限制了其在临床的广泛应用。近年来，随着关节软骨退变机制基础研究的深入以及医学生物技术的，一些有助于关节软骨修复、促进关节软骨再生的生物制剂逐渐应用于临床，而通过关节腔注射的给药方式大大降低了口服药物的副作用，易于患者的接受。其中，以阿尔治为代表的透明质酸钠注射剂应用较为广泛。
１ 临床资料与方法
１.１ 一般资料 对２００７年３月至７月来我院门诊就诊的２０例膝关节骨关节病患者应用阿尔治（透明质酸钠）注射液进行关节腔内注射治疗。其中女１５例，男５例，年龄５３～６９岁，平均５７.３岁。根据Kｅｌｌｇｒｅｎ&Lａｗｒｅｎｃｅ的分级方法对膝关节骨关节病的Ｘ线进行分级：Ⅰ级边缘增生；Ⅱ级关节间隙变窄；Ⅲ级关节间隙更窄，软骨下骨皮质不平整，有游离体及软骨下囊性变；Ⅳ级严重损毁，有畸形及脱位。２０例病例资料中Ⅰ级５例、Ⅱ级１３例，Ⅲ级２例。所有病例的诊断、治疗操作均由１名主治医师负责完成。
１.２ 病例入选条件 （1）有明显疼痛的膝关节骨关节病患者。（2）Ｘ线有膝关节退型性改变，骨硬化、关节间隙狭窄之一者。（3）双侧患者治疗较重一侧。（4）Ｋｅｌｌｇｒｅｎ&Ｌａｗｒｅｎcｅ分级Ⅰ级至Ⅲ级，Ⅳ级除外。（5）治疗前使用过肾上腺皮质激素及患有心肝、肾和血液疾患除外。（6）治疗期间停用一切非甾体抗炎药物。（7）排除关节腔内有积液的患者。
１.３ 治疗方法 剂量：每次使用阿尔治２．５ ml；疗程：每周注射一次，５周一个疗程（本组病例均为一个疗程）；注射部位：膝关节腔；注射方法：严格皮肤消毒，选取髌骨外侧或内侧穿刺点，于髌股关节间隙穿刺，依次穿透皮肤、深筋膜、关节囊、滑膜，回抽关节液，确认注射于关节腔内。
１.４ 疗效评价方法 膝关节疼痛方面４项：
安静疼痛：１分 重度——难以忍受；２分 中度——疼痛可以忍受；３分 轻度；４分 不痛。
压痛：１分 重度——按之退缩；２分 中度——不退缩；３分 轻度； ４分 不痛。
步行疼痛：１分 重度——疼痛不能忍受；２分 中度——疼痛可以忍受；３分 轻度；不痛。
上下扶梯：１分 重度——疼痛不能忍受；２分 中度——疼痛可以忍受；３分 轻度；无。
膝关节局部情况方面２项：
关节肿胀：１分 重度——膑上囊肿胀；２分 中度——膝关节饱满；３分 轻度——膝眼消失；４分 无——膝眼存在。
膝盖跳痛：１分 重度——症状明显；２分 中度——较轻，症状持续；３分 轻度——偶尔出现跳痛；４分 无。
膝关节功能方面４项：
起立动作：１分 不能；２分 困难，需帮助才能起立；３分 困难但不需帮助；４分 容易。
扶梯动作： １分 不能； ２分 困难，需帮助；３分 困难但不需帮助；４分 容易。
下蹲动作：１分 不能；２分 困难，需帮助；３分 困难但不需帮助；４分 容易。
步行能力： １分 室内；２分 ＜５００ｍ室内活动；３分 ５００—１０００ｍ；４分 不受限制。
２ 疗效评价及结果
根据用药前后膝关节骨关节病患者在膝关节疼痛、局部压痛、局部肿胀以及膝关节功能等方面的变化制定出：显著改善（≥１８分），中度改善（≥１３分），轻度改善（≥８分），无变化（＜８分＝四个等级）；相应的评价等级以及结果见表１。
表１ 疗效的评价等级及治疗结果表１显示：阿尔治（透明质酸钠）治疗膝关节骨关节病的优良率（显著改善以及中度改善）达９０％。
３ 讨论
３.１ 透明质酸的合成，分布及生理功能 透明质酸（hｙａｌｕｒｏｎｉｃ aｃｉｄ，ＨＡ）是一种大分子酸性脂多糖，广泛存在于人体结缔组织细胞外基质中。它是人体关节液的主要组成部分，也是软骨基质的重要成分之一。人体ＨＡ主要由成纤维细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生，作为人体组织结构的重要成分，与机体生理活动密切相关。ＨＡ溶液最独特的生物性能是其具有高度的粘弹性，同时它还有极强的分子屏障作用，以限制关节腔内炎性介质的扩散，对关节内结构起化学保护作用。
关节软骨表面存在ＨＡ蛋白复合不定形结构层，由于其高度的粘弹性，对关节软骨瞬间受力有极好的缓冲作用，同样这种不定形结构层对维护关节软骨完整和营养起着重要作用，即ＨＡ粘弹性对关节软骨起着减震和润滑等机械保护作用。ＨＡ溶液和正常滑液对吞噬及释放前列腺素和对淋巴细胞游走及母细胞转化均有明显的抑制作用。ＨＡ对位于滑膜下的痛觉器官与感觉纤维的兴奋性具有较强的抑制作用。
３．２ 透明质酸（ＨＡ）与骨性关节病（ＯＡ） 有关人体滑液的ＨＡ研究发现：ＯＡ患者的关节滑液中粘弹性和ＨＡ的分子量及浓度均降低。ＨＡ水平不降及其对关节内结构的化学保护作用减弱，使关节腔内炎性介质、组织破坏或降解产物得以扩散、刺激、加重滑膜炎症，激活胶原酶与金属蛋白酶类，加剧关节软骨破坏［１］。同时，由于ＨＡ水平低下，关节软骨表面无定形结构层消失，关节软骨营养受限，抵御外界压力的机械生物保护功能受障碍，关节面易老化、磨损。关节内软骨细胞的破坏，将导致腔内出现一系列的免疫学变化，从而进一步引起软骨及关节内其他结构的损伤和破坏，加重ＯＡ 的病变［２］。
目前认为ＯＡ的发生与生物机械、生物化学和免疫学等多种因素密切相关，ＨＡ粘弹性物补充疗法可帮助恢复关节滑液和关节组织基质的流变学特性——粘弹性，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏，改善关节功能［３］。近年来研究［４］提示ＨＡ 补充疗法治疗ＯＡ，不仅具有暂时性补充和提高滑液及关节组织粘弹性的作用，还可以改善ＨＡ合成细胞的周围环境，使ＨＡ合成功能恢复正常，并能维持一段较长时间；其作用机理主要表现为：（１）ＨＡ的分子屏障化学保护作用：ＨＡ可以限制关节腔内的炎症介质、组织破坏和降解等物质的扩散，同时抑制白细胞移动和趋化作用。（２）ＨＡ的生物机械保护作用：ＨＡ可以以不同的形式在关节腔内的软骨表面和滑膜表面积聚，形成新的屏障，防止软骨基质的进一步破坏、流失，并阻止炎症介质的侵入。（３）ＨＡ对关节软骨的营养、修复作用：ＨＡ为软骨细胞的营养提供保证，与糖蛋白结合后维护正常软骨组织的完整性，这对修复损伤的软骨具有重要的作用。（４）ＨＡ对关节疼痛的缓解作用：ＨＡ对关节疼痛的缓解作用一方面来自其粘弹性对疼痛感受器膜的稳定作用；另一方面来自其分子屏障能有效地阻止炎症介质的扩散，并减少化学物质对疼痛感受器的刺激。由于关节疼痛缓解，关节活动度增加，从而促进了滑液的回流及关节腔内各种代谢产物的清除，改善了关节内环境。
透明质酸是关节液的主要成分之一，在关节液中起到润滑、阻隔和缓冲作用。由于骨关节病患者，其关节液中的透明质酸分子量和浓度发生下降，所以其质和量的功能均明显下降。透明质酸对膝关节骨关节病的关节软骨表面的覆盖，保持关节液的正常化，镇痛起着有效的作用。由于本组病例较少、随访时间过短，尚无法提出性较强的结论。但仅近期疗效来看，阿尔治（透明质酸钠）关节腔注射剂是一种较好的针对病因治疗的药物，能够有效缓解膝关节骨关节病的疼痛症状、改善膝关节活动功能。
【】
［１］Ｐｅｌｌｅｔｉｅｒ ＪＰ， ＤｉＢａｔｔｉｓｔａ ＪＡ， Ｒｏｕｔｈｌｅｙ Ｐ， ｅｔ ａｌ． Ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｉｎ ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ ［Ｊ］． Ｒｈｅｕｍ Ｄｉｓ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ， １９９３， １９： ５４５-５６８．
［２］Ｅｖａｎｉｃｈ ＪＤ， Ｅｖａｎｉｃｈ ＣＪ， Ｗｒｉｇｈｔ ＭＢ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ iｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ hｙａｌｕｒｏｎｉｃ aｃｉｄ iｎｊｅｃｔｉｏｎ ｉｎ kｎｅｅ oｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ， ２００１， ３９０： １７３-１８１．
［３］Ｈａｍｂｕｒｇｅｒ ＭＩ， Ｌａｋｈａｎｐａｌ Ｓ， Ｍｏｏａｒ ＰＡ， ｅｔ ａｌ．Ｉｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｙａｌｕｒｏｎａｎｓ： ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｐｒｏｄｕｃｔ?ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓａｆｅｔｙ ｐｒｏｆｉｌｅｓ［Ｊ］． Ｓｅｍｉｎ?Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ?Ｒｈｅｕｍ， ２００３， ３２（５）：２９６-３０９．
［４］Ｔａｓｃｉｏｔａｏｇｌｕ Ｆ， Ｏｎｅｒ Ｃ． Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｉｎｔｒａ?ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｓｏｄｉｕｍ ｈｙａｌｕｒｏｎａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ?Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ， ２００３， ２２（２）： １１２-１１７．
