肾淀粉样变伴甲状腺淀粉样变一例及文献复习
【关键词】 淀粉样变性病 原发性 肾脏 病理
1 临床资料
1.1 一般资料 患者女性，60岁，因“反复水肿1年，伴泡沫尿2个月”于2005年4月25日入院。患者于2004年4月前开始出现颜面及双下肢水肿，晨起后颜面部水肿较重，午后减轻，水肿症状反复出现。于2005年2月患者出现腰部疼痛，肉眼血尿，尿中有泡沫。于当地查尿蛋白、潜血均阳性，于对症处理后水肿消退。于2005年3月出现水肿症状加重，水肿难以消退，夜尿增多，每晚3～4次，来我院门诊查尿蛋白（+++）、潜血（+）,血肌酐（酶法正常高限：75μmol/L）120μmol/L，血总蛋白51 g/L，白蛋白26 g/L。查体发现双侧甲状腺Ⅱ度肿大，气管居中；双下肢轻度水肿。入院后行肾穿刺，病理结果示：肾淀粉样变性，同时有甲状腺淀粉样变性。经后症状好转，住院48 d好转出院。既往有支气管扩张咯血病史6年，慢性乙肝病史3年，否认高血压、糖尿病史。
1.2 入院查体 T：37.0℃，P：80次/min，R：16次/min，BP：120/80 mmHg。颈前部甲状腺Ⅱ度肿大，质中，周界清，表面光滑，可随吞咽上下活动，无声音嘶哑；颈部未触及肿大的淋巴结。舌形态大小正常。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及心包摩擦感，心界正常。腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。
1.3 实验室检查及辅助检查 血常规: RBC 3.9×1012/L，HGB 112 g/L。尿常规：PRO（3+），BLD3（1+）。24 h尿蛋白3.34 g/L。生化：Cr 235μmol/L，BUN 13.05 mmol/L，Ccr 44 ml/min。乙肝五项：HBsAg(+)，HbeAb(+)，HbcAb(+)，IgG 5.31g/L(升高)。尿本周蛋白（-）。ENA、ds-DNA(-)、ANCA（-）。血KAP 56.9mg/dl（升高）,LAM 7.1mg/dl（升高）。FT3、FT4、STSH均正常。B超：双肾大小正常，呈慢性炎症性改变；结节性甲状腺肿。肾活检病理：LM：可见22个肾小球，7个肾小球已废弃，大部分肾小球系膜区重度增宽，均质嗜伊红样物质沉积，系膜细胞无增生；轻度肾小管间质炎症反应。刚果红染色见弥漫性肾小球、小动脉、细动脉中膜及内膜、部分肾小管壁、部分管型刚果红染色阳性物质沉积，经高锰酸钾酸化处理后该物质仍为阳性。IF：可见2个肾小球，IgA（-），IgG（-）， C1q（-），C3（-），FRA（-），IgM（+）弥漫性沿系膜区及毛细血管袢呈颗粒样沉积。II F：HbsAg、HbcAg及甲状腺球蛋白均阴性。电镜所见：肾小球1个。系膜区无增厚，系膜细胞无增生，基底膜不规则增厚，系膜区、基底膜内见大量8～10 nm左右无分支、僵硬、紊乱排列的细纤维状结构物质沉积，阶段足突融合。诊断：肾淀粉样变性（AL型）。甲状腺病理：甲状腺正常结构大部分已消失，散在分布的甲状腺滤泡中少数变形、萎缩，间质内见大片的淡红色均质状物质广泛沉积。刚果红染色：淀粉样物质呈桔红色，均质状分布于甲状腺组织中。诊断为：甲状腺淀粉样变性。胸片及心电图无异常。
1.4 临床诊断与治疗转归 临床诊断为：肾淀粉样变（肾病综合症）、甲状腺淀粉样变。期间给予强的松、秋水仙硷以及对症支持等治疗，患者出院时病情尚稳定。
2 讨论
淀粉样变性病是一种由淀粉样物质在组织内沉积引发的疾病，多数情况下累及多个系统及脏器，包括肾脏、肠道、心脏、甲状腺、肺脏、肝脏、脾脏、胰腺、胆囊、肾上腺、睾丸、前列腺、骨髓及甲状旁腺等部位[1]，少数情况下仅发生在某一组织[2]。Shimizu H等[3]曾报道1例51岁的淀粉样变女性患者，其组织活检病理显示淀粉样物质除沉积在心脏、血管、胃肠道、肾脏、膀胱外，其中枢及周围神经系统也有沉积。肾淀粉样变在肾脏疾病中，尤其老年人肾脏疾病中并非少见。据统计，老年及老年前期肾脏病中，肾淀粉样变占其肾病综合征的9.1%～15%。甲状腺淀粉样变多数是全身性淀粉样变性的局部表现，也可局限于甲状腺[2]，但多在因其他系统有病变从而进行系统检查时发现[1, 4]。原发性淀粉样变很少累及甲状腺，且仅有极少的甲状腺淀粉样变患者至临床上明显的甲状腺肿大[2,5]，个案报道不多。淀粉样物质可分为：①继发性淀粉样物质沉积，见于慢性化脓性疾病、慢性破坏性疾病、免疫性疾病以及一些肿瘤。②原发性淀粉样物质沉积，但找不到任何病因。③家族性遗传性淀粉样物质沉积。④单纯性某一器官或组织有淀粉样物质沉积。该患者家族中未发现患有该病，患者全身体检也未发现其他疾病与肿瘤，因此该患者的甲状腺淀粉样应该与肾脏淀粉样变同属系统性淀粉样变的一部分。Coli A等[6]根据资料分析也认为由于淀粉样蛋白沉积于甲状腺者少见，故诊断需要寻找其他器官的淀粉样蛋白浸润的证据，排除甲状腺分化性肉瘤以便给予及时恰当的处理。Siddiqui MA等[7]报道了1例47岁的既往健康的女性患者，入院前1个月表现为恶心、呕吐，伴有弥漫性甲状腺肿；发病后3个月出现肾功能衰竭、吞咽困难、声嘶；胃窦、十二指肠、骨髓及肾脏组织活检发现其血管管壁均有淀粉样物质沉积；细针抽吸甲状腺组织刚果红染色淀粉样物质阳性；该作者的统计资料显示在原发系统性淀粉样变患者中仅有0.04%出现甲状腺肿大。Kallinich T等[8]报道了一患者7岁时曾出现发热、腹痛、关节疼，14.5岁时因肾淀粉样变引起进行性肾功能衰竭而行肾脏移植治疗；5年后其移植肾及甲状腺亦患有淀粉样变，追溯家族史发现其父亲6岁时亦有同样系统性淀粉样变的症状；运用DNA测序技术分析结果显示父子体内均存在编码肿瘤坏死因子α受体1的（TNFRSF1A）基因（T50M）杂合子突变；作者认为该突变可能对修饰基因产生重大影响从而引起淀粉样变的发生。 Ozdemir BH等[9]对50例继发性系统性淀粉样变的患者进行研究，发现其中有38例表现为甲状腺肿大；38例患者均行针吸活组织检查；结果显示10例为甲状腺机能正常的病态综合症，2例为甲状腺机能亢进，2例为甲状腺机能减退，1例为亚急性甲状腺炎，其余患者的血浆甲状腺激素及促甲状腺激素均正常；作者认为甲状腺淀粉样变引起的甲状腺肿大对其自身功能状态的影响并不大，即使是其组织被淀粉样物质广泛取代。本例患者为中年女性，临床表现为水肿，蛋白尿，低白蛋白血症，肾功能损害及甲状腺肿大，与报道的的病例临床表现基本相似。入院后给予激素、秋水仙碱等药物处理后，病情得到一定程度的控制，其疗效与有关[7]报道相类似，但这些均为个案，不具有普遍性，更多的学者认为本病目前尚无特效疗法。本患者的资料及相关文献的报道均提示，在系统性淀粉样变中甲状腺较少受累且时期较晚，患者住院期间的甲状腺功能正常。对于淀粉样变患者要注意多系统检查，尤其是伴有相关系统的症状或体征时，否则容易漏诊或误诊。
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[1]Muro K, Kobayashi M, Shimizu Y, et al. A case of systemic AA amyloidosis complicating Crohn's disease [J]. Nippon Jinzo Gakkai Shi,1998,40(4):284-289.
[2]Kapadia HC, Desai RI, Desai IM, et al. Amyloid goiter-a case report[J]. Indian J Pathol Microbiol,2001,44(2):147-148.
[3] Shimizu H, Ishikawa K, Kobayashi H, et al. Familial amyloidotic polyneuropathy with a transthyretin variant (Val30-->Leu) [J]. No To Shinkei,1996,48(2):175-178.
[4] Kavukcu S, Turkmen M, Eroglu Y, et al. Renal, gastric and thyroidal amyloidosis due to familial Mediterranean fever[J]. Pediatr Nephrol,1997,11(2):210-212.
[5] Cohan P, Hirschowitz S, Rao JY, et al. Amyloid goiter in a case of systemic amyloidosis secondary to ankylosing spondylitis[J]. J Endocrinol Invest,2000,22(11):762-764.
[6] Coli A, Bigotti G, Zucchetti F, et al. Papillary carcinoma in amyloid goitre[J]. J Exp Clin Cancer Res,2000,19(3):391-394.
[7] Siddiqui MA, Gertz M, Dean D. Amyloid goiter as a manifes- tation of primary systemic amyloidosis[J]. Thyroid ,2007,17(1):77-80.
[8] Kallinich T, Briese S, Roesler J, et al. Two familial cases with tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome caused by a non-cysteine mutation (T50M) in the TNFRSF1A gene associated with severe multiorganic amyloidosis[J]. J Rheumatol,2004,31(12):2519-2522.
[9] Ozdemir BH, Uyar P, Ozdemir FN. Diagnosing amyloid goi- tre with thyroid aspiration biopsy[J]. Cytopathology,2006, 17(5):262-266.
