成人体外循环心脏手术对术后肾功能的影响
【摘要】 目的:研究成人体外循环心脏手术对术后肾功能的影响。方法:动态观察20例体外循环心脏手术术前、术后血肌酐、尿素氮和尿α1-微球蛋白及尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等肾功能指标的变化。结果:与术前比较,术后血肌酐、尿素氮有轻度升高，无统计学意义（P>0.05），尿α1-微球蛋白及NAG明显升高（P<0.05）。结论:成人体外循环心脏手术对术后肾功能存在损害，动态变化提示其损害可能为一过性，尿α1-微球蛋白及NAG比血肌酐、尿素氮监测更具敏感性。
【关键词】 体外循环 心脏手术 肾功能
肾功能损害是体外循环术后常见并发症，有报道称5.6%～13.0%患者在术后出现不同程度的肾功能损害，严重者出现急性肾功能衰竭需要透析甚至死亡[1，2]。因此术后肾功能的早期监测和评价，对预防严重肾功能损害具有重要的临床价值。本研究通过观察体外循环心脏手术患者围手术期血肌酐、尿素氮和尿α1-微球蛋白（α1-MG）及尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等肾功能指标的变化，探讨体外循环心脏手术对肾功能的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料 研究对象为我院胸外科2004年10月至2005年8月期间择期体外循环下双瓣膜置换手术患者20例，年龄为36～62岁，平均为(45.6±19.2)岁，其中男12例，女8例，排除原有肾功能不全及术前应用肾毒性药物患者。手术期间平均体外循环时间（125.3±9.2）min，平均主动脉阻断时间（85.5±5.2）min。
1.2 方法 全部病例采用气管插管静吸复合全身麻醉，用芬太尼、万可松、异丙酚进行麻醉诱导，异氟醚吸入维持麻醉，体外循环装置采用滚压泵(StockertЩ型)，非搏动灌注，爱德华膜式氧合器，西京微栓过滤器。20例患者分别于术前、术后1 d、3 d及5 d留取血及尿标本，检测血清肌酐、尿素氮和尿α1-MG、NAG浓度。以上标本均统一送本院检验科进行检验，其中正常值NAG<30 U/L，α1-MG <12.5 mg/L。
1.3 统计学处理方法 多组样本均数比较进行方差齐性检验，组间比较采用单因素方差分析，方差齐性者采用LSD法，方差不齐者采用Dennett′s C法。
2 结果
与术前比较，术后第1天血肌酐浓度轻度升高，差异无显著性，术后第3天有明显升高（P<0.01），但都属于正常范围内，术后第5天基本恢复到手术前水平；血尿素氮浓度在术后第1天、第3天均有明显升高（分别为P<0.05，P<0.01），但属于正常范围内，术后第5天血尿素氮浓度下降，与术前水平差异无显著性；尿α1-MG和NAG浓度在手术后第1天有明显升高（P<0.01），术后第3天达到高峰（P<0.01），高于正常值数倍，术后第5天有所下降，仍高于手术前水平（P<0.01）。
与术后第1天比较，血肌酐浓度在术后第3天更高（P<0.01），术后第5天有降低（P>0.05）；血尿素氮浓度在术后第1、第3天均维持较高水平，在术后第5天稍有下降，与术后第1天比较差异均无显著性（P>0.05）；与术后第1天比较，尿α1-MG和NAG浓度在术后第3天达到高峰（P<0.01），术后第1、第5天之间差异无显著性。详见表1。
3 讨论
成人体外循环心脏手术对术后肾功能存在影响，体外循环作为一种非生理性循环状态，可以通过多方面作用损害肾功能：机体严重的血流动力学障碍，肾脏灌注压降低,导致肾脏缺血、低氧性损害；体外循环造成的红细胞破坏，小血栓和气栓等微栓塞可损伤肾组织；体外循环过程引起全身炎症反应，通过炎性因子损伤肾功能；其他如渗透压改变导致肾组织水肿；大量血管活性药物的应用；输血后溶血反应等都参与了肾功能损害的过程。
血清肌酐和尿素氮是目前临床常用的肾功能指标，但在肾损害早期，血肌酐值通常不高，只有肾实质严重损害，肾小球滤过率下降至正常人的1/3时，血肌酐浓度才会急剧升高，因此不能反映早期的肾功能损害[3]。体内α1-MG合成较恒定，可自由通过肾小球滤过，绝大部分在肾小管内重吸收。当肾小管重吸收功能轻度减退时，尿α1-MG浓度立即升高。NAG主要分布在肾小管上皮细胞，不能经肾小球滤过，尿中NAG升高提示肾小管近端损伤。因此，α1-MG、NAG能早期反映肾功能受损。本研究结果也表明，尿α1-MG、NAG在检测肾功能损害方面与血肌酐具有一致性，而且无论在体外循环术后早期或后期，尿α1-MG、NAG比肌酐具有更好的敏感性，有助于早期轻度肾功能损害的发现。
在本研究中，20例患者均没有出现急性肾功能衰竭，其尿α1-MG、NAG等肾功能指标在术后呈现动态变化的过程，在术后第3天有一过性高峰并逐渐下降，表明体外循环心脏手术对肾功能的轻度损害可能为短暂性，而非持续性。Joachim等[4]研究认为，手术结束当时对肾功能影响已经存在，一般在短时间内恢复，除非为急性肾功能衰竭。他们研究还发现，尿α1-MG、NAG在术后2 d内甚至1 d内即达高峰，之后逐渐下降或恢复正常。对于本研究中肾功能损害高峰期的滞后，可能与体外循环时间、体外循环过程中体温及血管活性药物的影响有关[5]。
总之，本研究结果表明，成人体外循环心脏手术对术后肾功能存在一定的损伤作用，对肾功能的轻度损害可能为一过性，在短时间内可以逐渐恢复，而且尿α1-MG、NAG比肌酐、尿素氮具有更高的敏感性，有助于早期肾功能损害的发现。
【】
[1]Antunes PE, Prieto D, Ferrao de Oliveira J, et al. Renal dysfunction after myocardial revascularization[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2004,25(4):597-604.
[2]Wijeysundera DN, Karkouti K, Beattie WS, et al. Improving the identification of patients at risk of postoperative renal failure after cardiac surgery[J]. Anesthesiology, 2006,104(1):65-72.
[3]陈文彬,王友赤.诊断学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001.380-382.
[4]Joachim B, Torsten B, Andreas L, et al. Is Kidney Function Altered by the Duration of Cardiopulmonary Bypass[J]. Ann Thorac Surg,2003,75(3):906-912.
[5]刘鲁祁,李培杰,李 军.体外循环心脏直视手术后肾功能衰竭危险因素分析[J]. 体外循环杂志,2004,2(3):139-141.
