肾淀粉样变13例临床病理分析
【摘要】 目的:肾淀粉样变的临床病理特点。方法:回顾性分析13例肾淀粉样变患者的临床病理资料。结果:13例中老年患者主要临床表现为肾病综合征，肾病理示系膜和小动脉淀粉样变，9例伴间质淀粉样变。1例继发性肾淀粉样变(AA型)。12例原发性肾淀粉样变(AL型)，其中3例源于多发性骨髓瘤、1例伴发浆细胞病、2例合并甲状腺淀粉样变、1例合并2型糖尿病。结论:肾淀粉样变可累及肾小球、血管、间质和小管，以系膜和小动脉病变最为常见。
【关键词】 淀粉样变 肾疾病 状腺 病理 临床
肾淀粉样变是一种较少见的疾病，约占全部肾活检的0.21%～1.0%。临床进程分为临床前期(无症状期)、单纯蛋白尿期、肾病综合征期(最常见)和肾功能衰竭期。临床误诊率高，预后差。确诊依赖于组织学检查，确诊时多数患者已属晚期。早期诊断、早期可显著改善预后。现总结我院确诊病例的临床病理特点，以提高临床工作者对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 1998年1月至2007年4月在我院接受经皮肾活检的肾淀粉样变患者13例（占我院肾活检的0.41%），男10例，女3例，年龄47～74岁，平均年龄65.9岁。病程2 w～12个月，平均4.2个月。12例以浮肿、蛋白尿为首发症状，临床表现为肾病综合征，24 h尿蛋白定量为3.6～21.2 g；1例以蛋白尿为首发症状，24 h尿蛋白定量为2.8 g。无肉眼血尿，镜下红细胞(-)～(+)。4例患者肾功能损害，血肌酐分别是129μmol/L、137μmol/L、227μmol/L和580.9μmol/L。12例患者血和（或）尿轻链异常。11例血压正常，2例轻度高血压。3例肝脏肿大，6例心肌肥厚，2例甲状腺肿大(例1甲状腺：左侧25 mm×16 mm×62 mm，右侧31 mm×20 mm×60 mm，峡部厚4 mm；例2甲状腺：左侧38 mm×25 mm×64 mm，右侧34 mm×21 mm×59 mm，峡部厚3 mm），患者甲状腺功能未见明显异常。
1.2 病理资料 13例肾活检标本予组织学、免疫病理检查，8例行电镜检查。采用石蜡包埋，切片厚2μm，送HE、PAS、PASM、Masson染色。切片厚6μm，行刚果红染色和高锰酸钾刚果红染色，同时行阳性和阴性对照片染色。冰冻切片行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纤维蛋白原染色；4例轻链染色。13例患者肾组织刚果红染色均阳性。1例高锰酸钾抵抗，诊断为继发性肾淀粉样变(AA型)（例9）。12例为原发性肾淀粉样变(AL型)，其中2例原发性肾淀粉样变(AL型)合并甲状腺淀粉样变(AL型)（例1、例2）、3例源于多发性骨髓瘤的肾淀粉样变(AL型)（例5、例6、例7）、1例为浆细胞病伴发的肾淀粉样变(AL型)（例8），1例原发性肾淀粉样变(AL型)合并2型糖尿病（例12）。病理结果见表1～表2。9例免疫荧光阴性，3例IgG、IgM或IgA系膜区颗粒状沉积（±）～（+），1例补体C3毛细血管壁颗粒状沉积（+）。例1甲状腺活检示：大量无定形伊红淡染物质弥漫性沉积于甲状腺滤泡间，该物质刚果红染色阳性、高锰酸钾处理后仍是阳性，病理诊断为甲状腺淀粉样变（AL型）。例2甲状腺活检示：滤泡大小不一，胶质稀薄，滤泡分布不均，部分滤泡间或血管外周见嗜酸性蛋白样物质，该物质刚果红染色阳性，经高锰酸钾处理后仍是阳性，病理诊断为甲状腺淀粉样变（AL型）；透射电镜示甲状腺间质内大量呈块状或云雾状8～10 nm直径的淀粉丝样沉积，未见炎性细胞浸润现象，病理诊断为甲状腺淀粉样变。
2 讨论
淀粉样变疾病是一种由淀粉样蛋白在组织内沉积引起的全身性疾病。它按形成淀粉样物质的前体蛋白分为25类，如AL、AA、Aβ2m、AApoAI等，分别对应于原发性淀粉样变、继发性淀粉样变、透析相关性淀粉样变和家族性淀粉样变等疾病[2，4]。
肾脏是淀粉样变最常累及的器官之一。肾淀粉样变主要有轻链蛋白型(AL型)和淀粉样蛋白A型(AA型)，AL型居多[5]。AL型多为原发性、多发性骨髓瘤和浆细胞病合并淀粉样变。AA型多为继发性淀粉样变，常继发于自身免疫性疾病、慢性感染和肿瘤。本组12例为AL型（其中原发性淀粉样变6例、3例伴发多发性骨髓瘤、1例伴发浆细胞病、1例合并2型糖尿病），1例AA型患者有慢性胆囊炎和慢性支气管炎，与报告相符。目前国内常用高锰酸钾氧化法鉴别AL型和AA型[6]。免疫组化检测淀粉样纤维的AL和AA抗体是目前区分不同类型淀粉样变最可靠的方法[7]。
光镜下，13例均有系膜区无细胞性增宽、淀粉样物质沉积；其中3例GBM增厚；13例小动脉刚果红染色阳性，多在内膜与肌层之间沉积；其中2例血管病变突出，累及小叶间动脉级血管，在内膜与肌层之间、肌层都有较多沉积，血管腔明显变窄。9例肾间质见粉红色、无定形均质物质、刚果红染色阳性，其中1例肾小球和血管病变并不突出。总之，肾淀粉样变具有多样性，小球、血管、间质、小管均可受累，可伴有小管间质病变，如小管空泡变性、小管萎缩和间质炎细胞浸润，可能与大量蛋白尿、小管重吸收、轻链对肾小管的毒性以及过度利尿有关。淀粉样物质为HE染色嗜伊红色、无定形玻璃样物质、不嗜PAS、不嗜PASM、免疫荧光阴性或少量非特异性免疫球蛋白阳性的特点[8]。肾淀粉样变需要与糖尿病肾病、单克隆免疫球蛋白沉积症[9]、系膜毛细血管性肾小球肾炎、透明变性相鉴别，它们均可表现为大量蛋白尿、肾小球系膜区增宽呈分叶状。六胺银染色、免疫荧光和刚果红染色有助于鉴别。本组1例肾淀粉样变合并2型糖尿病患者通过上述检查确诊。
早期病理改变轻微，少量淀粉样物质刚果红染色多为阴性，极易误诊。电镜是确诊早期及病变较轻或严重硬化时的肾淀粉样的最重要的病依据[10]。6例电镜示部分肾小球系膜区增宽和毛细血管基底膜呈弥漫性或结节状增厚，系膜区、基底膜内、内皮下及上皮下、入球小动脉壁可见直径8～10 nm无分支、无序排列的纤维丝状的淀粉样纤维；部分或广泛的足突融合。2例肾间质见淀粉样纤维沉积，其中1例肾小管基底膜、管腔有片状淀粉样纤维分布。而纤维样肾小球病和免疫触须样肾小球病，电镜下丝状结构的平均直径分别为20 nm和40 nm，刚果红染色呈阴性。
甲状腺淀粉样变少见[11]，可分为原发性和继发性，多继发于其他脏器的淀粉样变，或继发于血β2微球蛋白升高的血透患者。甲状腺淀粉样变很少大到可以触及[12]。国内外报告的淀粉样变甲状腺肿不超过80例。本组2例甲状腺肿大患者甲状腺影像学和活检均误诊为结节性甲状腺肿。肾淀粉样变确诊后，笔者追加甲状腺刚果红染色和电镜检查（例2行电镜检查，例1已死亡，无法取到甲状腺电镜标本），最后确诊甲状腺淀粉样变（AL型）；淀粉样物质沉积引起甲状腺肿大。肾脏和甲状腺同时淀粉样变国内外仅2例报告，1例是家族性地中海热的女孩（AA型）[13]，另1例为患多发性骨髓瘤的女性[14]。在AL型非多发性骨髓瘤患者中，原发性肾脏淀粉样变同时合并甲状腺淀粉样变鲜见报道。本资料国内外首次报告：原发性肾脏淀粉样变（AL型）患者可以合并甲状腺淀粉样变（AL型）。
AA型淀粉样变以控制原发病、抗炎为主，疗效良好。AL型淀粉样变以化疗和对症治疗为主，疗效和预后差，从诊断至死亡平均存活期为6～15个月。早期诊断和治疗可以提高生存率。8例（AL型）死亡病例平均存活期为18.1个月，腹透与血透存活时间无明显差别。4例（AL型）生存患者，确诊以后最长已经存活了30个月，目前血肌酐值为405μmol/L，尚未透析。因此，对本病临床医师应该提高警惕，使早期诊断成为可能。对中老年肾病综合征患者宜常规进行电镜检查以免漏误诊。
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