吻合器痔上黏膜环切术106例术后并发症分析
【摘要】 目的:探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)并发症的可能原因及防治对策。方法:回顾性分析本院自2003年1月至2006年12月间用PPH的106例痔病患者术后并发症的发生情况。结果:尿潴留54例， 出血25例，肛痛52例，其中剧烈肛痛6例，肛门坠胀感17例，下腹坠痛8例，外痔血栓形成4例，直肠吻合口狭窄2例，排便困难6例，急便感2例，性交痛2例，复发3例。结论:PPH存在多种并发症，注意手术操作可减少其发生。
【关键词】 痔 吻合器痔上黏膜环切术 并发症
吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for Pro-lapse and Hemorrhoids，PPH)现已作为常规手段应用于痔病的治疗。但PPH的并发症尚未得到应有的重视。现我院自2003年1月至2006年12月间106例痔病患者行PPH手术所得的经验，探讨其并发症发生的可能原因和相应的防范措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例，男70例，女36例， 年龄25～79岁，平均(44.3±9.9)岁。Ⅲ、Ⅳ 度内痔25例，混合痔78例，急性痔病发作3例。
1.2 治疗方法 术前常规肠道准备。选用骶麻、腰麻或低位硬膜外麻醉。患者取截石位，采用强生公司PPH吻合器，根据黏膜脱垂程度做单荷包或双荷包，环形切除吻合直肠远端黏膜，吻合口在齿线上2 cm左右。检查吻合口，凡有活动性出血的部位以3-0微乔缝扎止血。女性患者在击发吻合器前常规检查阴道后壁是否被牵扯至吻合器腔内。对于体积较大的外痔，术中予以切除。
1.3 随访 106例共随访1～42个月，6 w后失访11例。
1.4 结果 内痔回缩有效率为100%，术后即刻外痔回缩有效率为72.6%（29例残留外痔皮赘），预防性抗生素使用24～48 h，术后6 h予流质，第一次排便时间控制在术后第2～第3天，予乳果糖软化大便，太宁栓保护直肠黏膜，迈之灵促进静脉回流，减轻局部充血水肿状态。术后住院天数:(3.8±2.5)d。术后并发症：尿潴留54例, 需留置导尿；吻合口出血25例，需止血处理2例；肛痛52例，其中程度较重需肌注度冷丁者6例，平均疼痛时间为8 h（2 h～2 w）；肛门坠胀感17例；下腹坠痛8例，其中2例需镇痛处理；外痔血栓形成4例，保守治疗或再行血栓剥除；直肠吻合口狭窄2例，予扩肛器逐步扩肛有效；排便困难6例，2～3个月后恢复正常5例；急便感2例，括约肌功能锻炼3～6个月后功能有好转；性交痛2例，1例随访一年半后缓解；复发3例。无一例发生直肠阴道瘘、吻合口漏、盆腔感染。
2 讨论
我们通过较长时间的实践认为，PPH疗效确切， 与传统手术相比创伤小、恢复快，但也存在相应的并发症，注意对患者的术前评估、术中操作以及术后管理有助于减少并发症的发生。
尿潴留皆发生在术后早期，无长期尿潴留发生。尿潴留有以下几种原因: ①麻醉的影响。麻醉后对膀胱逼尿肌功能的影响会存在一段时间，尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年患者。②术后会阴部疼痛以及术后恐惧心理。③术后患者行动不便, 在病床上用尿盆不习惯。减少术后输液量和减慢输液速度可使术后首次排尿时间推迟，有助于减少术后尿潴留的发生。但由于麻醉管理的需要，控制输液并非易事。留置导尿是预防术后尿潴留的最有效方法。留置导尿管的时间为1～3 d，当患者疼痛缓解，行动自如后即可拔除导尿管。
吻合口出血是PPH术后常见并发症之一。少量便血较常见，均能自行缓解，不必予特殊处理。如发生术后吻合口大出血，失血量可达1000 ml以上。本组病例中有2例，1例为合并Ⅶ因子缺乏症患者，在术后11 d发生排便时吻合口大出血致休克。肛镜下检查显示为吻合口糜烂出血，经抗休克及给予凝血酶原复合物治疗后逐渐止血，术后随访5个月未再便血。另1例于术后第1天发生吻合口大出血，经缝扎吻合口出血点止血。分析术后吻合口出血原因可能包括吻合口糜烂渗血、吻合口张力高致黏膜撕裂出血以及术中未妥善止血。因此在预防出血方面需注意以下几点: ①术前需对患者进行认真检查, 把握手术适应证，排除凝血功能障碍的情况。②PPH术中旋紧吻合器时需同时收紧缝线，防止切除的直肠黏膜不完整；在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出；若遇阻力，可将吻合器与肛管扩张器一并取出，防止撕裂吻合口。③术中对发现的吻合口出血点作缝扎止血，不主张以止血纱布卷压迫止血。因为这样一者止血效果不明确，二者术后纱布卷拿掉时有引起黏膜损伤再出血可能。④术毕放置排气管有利于观察出血情况，从而有利于早期发现。⑤术后防治呕吐腹泻，嘱患者术后2 w内勿行蹲位及提肛运动。另外，术后注意软化大便和使用直肠黏膜保护剂,避免干结粪便对于吻合口的摩擦引起出血。
PPH术后疼痛可表现为肛门疼痛，肛门下坠感，下腹坠痛。本组中肛门疼痛52例，需度冷丁止痛6例，疼痛持续时间从2 h到2 w不等，多以术后当晚为主，术后第2天即明显缓解。对比同期行传统痔切除术患者，因其无敞开创面，排便时肛痛有明显减轻。下腹坠痛有8例，需度冷丁止痛2例。理论上认为PPH手术不涉及齿状线以下，一般不会出现疼痛。但实际操作中扩肛，对肛门皮肤和内括约肌损伤，术后吻合钉外露，同时处理外痔的创口都会引起肛门疼痛。为减少这一类的疼痛，我们直接以固定扩肛器的7号丝线代替组织钳牵开肛缘，导入扩肛器；外露吻合钉可以拔除。术后直肠黏膜吻合口的炎症刺激则易引起肛门下坠感。意大利学者Ravo等[1]曾报道了一项12个肛肠中心的1107例PPH治疗痔病的研究结果，5%患者出现严重的疼痛，需镇痛处理。一般认为出现严重疼痛的可能原因为切割吻合时部分肌肉被切除或进入吻合圈。另外吻合口位置高低与疼痛相关，过低靠近齿线时其创伤水肿牵拉会造成躯体神经传导的疼痛。因此,做荷包时应注意深度，在黏膜下层进行；荷包缝合的高度应选择在齿线上2～3 cm，使吻合口位于齿线上1.5～2.5 cm之间。双荷包缝合比单荷包缝合能切除更多的直肠黏膜，适用于直肠黏膜脱垂严重者。吻合口位置取决于荷包缝合的位置，而与荷包数量无关。痔静脉丛血栓形成也可引起肛门疼痛。本组术后早期出现4例外痔血栓形成。原因可能与痔血管被阻断导致回流受阻有关。2例经保守治疗后缓解，2例手术剥除血栓。
直肠吻合口狭窄：2例患者在术后2个月余复查时示吻合口狭窄仅容一食指，其中1例有明显排便困难表现，而另1例无明显症状，均经扩肛纠正。吻合口狭窄原因可能与吻合口炎症有关。而姚礼庆等[2]报告PPH术前有硬化剂注射史和术后严重疼痛的患者较易发生术后狭窄，可通过肠镜下气囊扩张或切开狭窄环而治愈。
PPH术后偶有肛门轻度失禁。本组病例随访中2例表现为急便感，直肠黏膜标本病理检查亦显示部分肌肉被切除。经肛门括约肌功能锻炼，随访半年后急便感有明显缓解。手术中的预防措施主要是在做荷包缝合时进针不要超过黏膜下层，避免肌肉组织的损伤。
PPH术后肛门皮赘残留较常见。PPH设计原理本身针对脱垂的肛垫，以提拉内痔为主，对外痔并无直接治疗作用。残留皮赘常为结缔组织性外痔，难以随肛垫提升而完全回缩。对于较大的残留皮赘可同时切除。
PPH术后仍有内痔复发。吻合口位置过高，对肛垫复位作用不足，可能是术后内痔复发的主要原因。我们随访中有3例复发。如遇吻合口位置偏高且残留内痔体积较大者，可行内痔捆扎术使其缩小[3]。
其他少见并发症有直肠阴道瘘、直肠吻合口附近肠壁内血肿、黏膜下脓肿、肛旁脓肿、肛瘘、盆腔严重感染及后腹膜气肿等[4～6]。本组病例未发生这些并发症。直肠阴道瘘是一种严重并发症，必须注意预防。方法是:①荷包缝合限于黏膜下层,切勿缝住阴道后壁。②在闭合吻合器前必须检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内。
吻合器痔上黏膜环切术的很多并发症如出血、疼痛、肛门失禁或狭窄等问题常与切割吻合的直肠壁的宽窄厚薄有很大的关系。因此如何让操作者能主动掌握切割吻合的分寸是一个值得研究的问题。如果吻合器的前部是透明的，使术者能看见黏膜被牵拉进入吻合器的情况，会更有利于提高手术质量，减少并发症的发生。
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[1]Ravo B, Amato A , Bianco V , et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? [J]. Tech Coloproctol, 2002, 6(2): 83-88.
[2] 姚礼庆,钟芸诗, 许剑民,等. 吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄 [J].中华外科杂志,2006,44(13):897-899.
[3]宋华羽,沈淑蓉,金照. 内痔捆扎术治疗Ⅱ度内痔129例报告[J]. 肛肠病杂志, 2006,26(10):42-43.
[4]Ripetti V,Caricato M,Arullani A. Rectal perforation, retropneumoperitoneum, and pneumomediastinum after sta-pling procedure for prolapsed hemorrhoids report of a case and subsequent considerations.[ J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(2) : 268-270.
[5] Maw A, Eu KW, Seow-Choen F, et al. Retroperitoneal sepsis complicating stapled hemorrhoidectomy: report of a case and review of the literature [ J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(6) : 826-828.
[6] 姚礼庆,钟芸诗. 吻合器痔上黏膜钉合术[J].中华外科杂志, 2006,43(23):1497-1499.
