缺血性卒中早期神经功能恶化的临床特征和危险因素分析

                 作者：周永，黄怀宇，朱向阳，顾承志，李新玲

【摘要】  目的：研究缺血性卒中患者早期神经功能恶化的发生率、临床特征、危险因素以及其对预后的影响，并探讨不同卒中类型与神经功能恶化间的相关性。方法：使用神经功能缺损程度评分对首次发病的24小时内入院的脑梗死患者进行早期神经功能恶化的诊断。记录危险因素及使用1个月时的死亡率、改良Rankin评分和Barthel指数判断预后。结果：210例患者中54例发生早期神经功能恶化，运动功能恶化是最主要的形式（25.7％）。logistic回归显示进展与入院距发病时间短（OR 0.958，95%CI 0.919~0.998，P＜0.05）和血糖水平升高（OR 1.197，95%CI 1.069~1.342，P＜0.01）显著相关。各主要单项神经功能缺损中，意识障碍恶化的预测因素包括糖尿病史和初次神经功能缺损程度评分，而腔隙性梗死患者较少发生意识障碍加重，男性和高血糖是运动障碍加重的危险因素，部分前循环梗死患者容易出现言语功能恶化。早期神经功能恶化显著影响预后。结论：急性缺血性卒中发生早期神经功能恶化相当常见且预后较差。入院高血糖可以预测早期神经功能恶化的发生，识别高危患者并给予积极有效的是改善预后的关键。

【关键词】  脑梗死；早期神经功能恶化；进展性卒中；危险因素

    Early neurological deterioration in ischemic stroke: Characteristics and risk factors

    [Abstract]   Objective: To explore the frequency, characteristics, risky factors and prognosis of early neurological deterioration in ischemic stroke, and to evaluate the correlation between different clinical types and the neurological deterioration. Methods: Neurological assessments were performed daily and consecutively  for the first 3 days on patients with first-ever cerebral infarction admitted within 24h of onset by the Chinese Neurological Functional Deficit Scale. Early neurological deterioration was defined as a decrease of more than 2 points in any of the conscious level, eye movement, arm or leg motor and speech scores in the neurological functional deficit scale in 3 days. Risky factors, neurological examinations, OCSP clinical classification and TOAST classification, and comprehensive diagnostic tests were recorded. Prognosis was measured with mortality, modified Rankin score  and Barthel Index (BI) score in 1 month. Outcome was considered as good when mRS was 0 to 2 or BI was 95 or 100. Results: Of the 210 patients studied 54(25.7%) suffered from early neurological deterioration. Movement deterioration was the major pattern (21.9%). Deterioration was significantly associated with a less duration before admission (OR 0.958, 95%CI 0.919~0.998, P＜0.05) and an admission hyperglycemia(1.197, 1.069~1.342, P＜0.01) in logistic regression. Conscious aggravation was associated with the history of diabetes and the initial neurological deficit score. Reversely, it rarely occurred in lacunar cerebral infarction. Male and admission hyperglycemia were risky factors of movement deterioration. Speech deterioration was associated with partial anterior circulation infarction. Early neurological deterioration significantly worsened the prognosis. Conclusion: Neurological deterioration after acute ischemic stroke is a frequent phenomenon, which causes poor prognosis. Admission hyperglycemia can predict early neurological deterioration. To identify patients with high risk and give intensive and effective therapy may improve the outcome of ischemic stroke.

    [Key words]   Cerebral infarction; Early neurological deterioration; Progressive stroke; Etiology缺血性脑卒中的早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END），或称进展性卒中（progresive stroke，PS）是一个常见的临床现象，常导致严重的神经功能缺损和残疾并增加病死率。导致END的确切病因和发病机制尚不明了，也无法预测患者是否发生神经功能恶化。为此，参照欧洲进展性卒中研究（EDSS）小组最近建议的END诊断标准[1]，观察本院2003年1月~2006年2月收治的首次发病24小时内入院的急性脑梗死691例患者END的发生率和临床特征，研究与其发生相关的危险因素、卒中不同临床分型与END间的相关性以及END对预后的影响，以期为临床采取相应的治疗来阻止病情进展提供线索和证据。

    1   对象和方法

    1.1   研究对象   首次发病的急性脑梗死患者691例，均参照中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》（1995）及头颅CT和MRI检查确诊。纳入标准：确诊为脑梗死，且发病至就诊时间在24h内，排除标准：（1）入院时昏迷及生命体征不稳定者；（2）既往有脑卒中病史；（3）伴发梗死后出血。所有患者均接受了脑CT、脑MRI、经颅多普勒（TCD）和大脑中动脉栓子监测、颈动脉彩超、12导联心电图检查、心脏彩超和血液检测（均为入院次日晨采血），包括血常规、血沉、肝肾功能、空腹血糖、血脂、血纤维蛋白原和D－二聚体等。

    1.2   临床分型   病变部位的临床分型按照OCSP分型分为：（1）完全前循环梗死（TACI）；（2）部分前循环梗死（PACI）；（3）腔隙性梗死（LACI）；（4）后循环梗死（POCI）；（5）其它。病因学分型根据临床表现和辅助检查的结果将患者按照TOAST分型分为：（1）大动脉粥样硬化（LAA）；（2）心原性栓塞（CE）；（3）小血管阻塞（SAO）；（4）其它原因和原因未明（OC）。

    1.3   诊断标准   分别于入院时、入院后24 h、48 h和72 h进行中国神经功能缺损程度评分（1996），发现有病情进展时及时评分。随访1个月，使用改良Rankin评分评价患者的功能，Barthel指数（BI）来评定日常生活能力。

    1.4   危险因素和预后的判断   研究的主要危险因素包括：高血压（有高血压病史或入院后不同时间两次血压＞140/90 mmHg）、糖尿病（有糖尿病病史且入院前血糖水平符合WHO诊断标准）、卒中家族史、吸烟史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、脂代谢异常、高纤维蛋白原血症、既往无症状卒中史、病变部位和TOAST病因分型等。评估了1个月时的预后情况，mRS 0~2分或BI≥95分判断为预后良好。

    1.5   统计学方法   使用SPSS 10.0进行统计分析。连续性资料采用单因素方差分析或Mann-Whitney秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。单因素分析P＜0.10的危险因素进行非条件Logistic回归分析，变量的选择采用Forward: Conditional法。

    2   结      果

    2.1   临床特征   共纳入了210例患者，其中男121例（57.6％），平均年龄70.6±10.7岁。入院距发病时间中位值为8 h（QR 3~20h）。按照OCSP分型，入选患者中TACI 14例（6.7％），PACI 57例（27.1％），LACI 105例（50.0％），POCI 25例（11.9％），其它类型9例（4.3％）。根据TOAST病因分型，LAA 48例（22.9％），CE 26例（12.4％），SAO 81例（38.6％），其它原因和原因未明55例（26.2％）。54例（25.7％）患者发生END，恶化发生距发病时间的中位值为29 h（QR 21~48 h），其中24 h内加重者24例（44.4％），24~48 h内加重21例（38.9％），48~72 h内加重9例（16.7％），另外尚有16例在72 h后出现神经功能恶化，最长者距发病时间达11 d。END患者中运动障碍加重最常见，共46例（21.9％），意识障碍加重17例（8.1％），言语障碍加重11例（5.2％），眼球运动障碍加重3例（1.4％）。临床分型和病因分型显示END的构成中，LACI和SAO所占比例最高，分别达42.6％和38.9％，PACI也较常见（31.5％），而POCI则较少发生END（9.3％）。

    2.2   一般资料、危险因素、卒中分型及预后  见表1。  END和非END患者间一般资料、主要危险因素和卒中分型的比较显示，在年龄、性别、初次神经功能缺损程度评分、体温、血压、既往病史、血白细胞计数、血小板计数、血脂、纤维蛋白原、D-二聚体、颈动脉斑块和微栓子等方面差异均无统计学意义。Logistic回归分析校正其它因素后，END的危险因素仍包括入院距发病时间较短（OR 0.958, 95%CI 0.919~0.998, P＜0.05）和空腹血糖升高（OR1.197, 5%CI1.069~1.342, P＜0.01）（血糖每升高1 mmol/L，END的危险增加1.2倍），见表2。进一步分析各主要单项神经功能缺损恶化的危险因素，意识障碍恶化的预测因素包括糖尿病史和初次神经功能缺损程度评分，而LACI患者较少发生意识障碍加重，男性和高血糖是运动障碍加重的危险因素，PACI患者容易出现言语功能恶化。

    3   讨      论

    END是指缺血性卒中发病后神经功能缺损症状体征在48~72h内逐渐进展或呈阶梯式加重，其发生率在26％~43％，且约有一半发生在入院24小时内[2]，最近一项研究纳入了发病4h内入院的患者，结果显示48~72h内神经功能缺损评分增加1分以上PS的发生率为13.0％，因为纳入了TIA患者，故发生率较低[3]。本研究中患者发病距首次评分的时间间隔中位值为8h，END的发生率为25.7％，且主要发生于发病后48h内，占83.3％，运动障碍的恶化最常见。本研究中发生END的患者发病距入院的时间更短，说明一部分END发生于接受评估前，这也是END发生率差异的一个重要因素。我们使用的END诊断标准的优点在于对运动障碍的判断较其它量表更敏感，更适用于END的诊断。

    空腹血糖升高是END重要的独立预测因素。有资料证实入院高血糖与脑梗死的预后不良显著相关[4]，但其与PS的关系尚不明确。高血糖影响卒中和预后的可能因素包括：增加组织的酸中毒；破坏血脑屏障；产生氧自由基；损伤血管内皮细胞；增加黏附分子的表达等[5]。本研究未发现糖尿病与END的相关性，但我们未检测糖化血红蛋白A1C水平，部分患者可能为过去未诊断的糖尿病，另外也提示END患者的血糖升高可能是应激性的高血糖。血糖升高提示我们要警惕END的发生，对这部分患者应采取更积极的。

    不同病变部位的脑梗死和不同的病因具有不同的发病机制，预示END的发生可能和病变部位及病因有关，Steinke等发现腔隙性梗死是进展性运动功能缺损的主要原因[6]。我们把OCSP分型和TOAST分型纳入多因素分析发现，END患者中LACI和SAO比例最高，说明小血管闭塞发生END并不少见，PACI亦较多，而POCI则较少发生END。小血管病变和腔隙性梗死易发生END可能是由于这些病变多由深穿支供血，侧支循环较差，易导致缺血半暗带的缩小而使梗死灶扩大，而PACI则可能发生血栓扩展，脑水肿可能也起了部分作用，TACI多由于栓塞所致而一开始就表现为完全性卒中。在进一步分析主要单项神经功能恶化的危险因素时，发现LACI患者较少发生意识障碍进展，而PACI则是言语功能恶化的主要危险因素，未发现运动功能恶化与特定临床分型和病因分型间的关联，说明运动功能恶化见于各种类型，小血管病变发生运动功能恶化和END并不少见，提示END可能包含多种发病机制。

    抗血小板聚集药物可预防脑梗死的复发，但其能否阻止END尚不明确，一项研究显示，溶栓治疗后仍有13%的患者发生END[7]，神经保护制剂的治疗效果更不确定。我们认为，对大血管阻塞病变，及时恢复血液循环，阻止梗死范围的扩大以及适当的脱水减轻脑水肿可能有利于减少END的发生，而对于小血管病变，维持循环功能和血压的稳定可能更重要，当然，这需要进一步的验证。总之，在END发生之前接受有效治疗，识别可能发生END的高危患者并给予积极治疗，尽快找出促成END发生的危险因素，并采取相应的措施无疑是减少END发生，减轻脑梗死的致死率和致残率的关键。

【】
  [1] Birschel P, Ellul J, Barer D. Progressing stroke: towards an internationally agreed definition[J]. Cerebrovasc Dis, 2004,17（2-3）:242-252.

[2] Kwan J, Hand P. Early neurological deterioration in acute stroke clinical characteristics and impact on outcome[J]. QJM, 2006,99(9): 625-633.

[3] Weimar C, Mieck T, Buchthal J, et al. Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke[J]. Arch Neurol, 2005,62（3）:393-397.

[4] Bruno A, Levine SR, Frankel MR, et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial[J]. Neurology,2002,59（5）:669-674.

[5] Barber M, Langhorne P, Rumley A, et al. Hemostatic function and progressing ischemic stroke: D-dimer predicts early clinical progression[J]. Stroke,2004,35（6）:1421-1425.

[6] Steinke W, Ley SC. Lacunar stroke is the major cause of progressive motor deficits[J]. Stroke,2002,33（6）:1510-1516.

[7] Leigh R, Zaidat OO, Surl MF, et al. Predictors of hyperacute clinical worsening in ischemic stroke patients receiving thrombolytic therapy[J]. Stroke,2004,35(8):1903-1907.