国产腺苷终止阵发性室上速的疗效及安全性

               作者：施林生，黄建飞，何振伟，林刚，徐云，管耘园，王毅，房波，王珏

【摘要】  目的：评估国产腺苷终止阵发性室上性心动过速(PSVT)的疗效及安全性。方法：经有创腔内电生理检查，明确诊断阵发性室上速患者85例，心动过速诱发且持续时，分别给予腺苷3 mg、6 mg、9 mg静脉内弹丸式注射，记录效果、起效时间和不良反应。结果：腺苷3 mg、6 mg、9 mg剂量复律成功率分别为83.5%、92.9%、95.3%；起效时间分别为16.7±3.6 s、14.1±3.0 s、12.3±2.4 s；患者普遍有一过性胸闷感，无心动过缓相关的严重症状发生。结论：国产腺苷对阵发性室上速转复率高、起效迅速，安全性好。

【关键词】  阵发性室上性心动过速；国产腺苷；安全性

    The efficacy and safety of domestic adenosine in terminating

    [Abstract]   Objective: To assess the efficacy and safety of domestic adenosine in terminating of acute episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods: Eighty-five patients with PSVT demonstrably received a series of doses of  adenosine (3 mg, 6 mg and 9 mg with bolus intravenous injection) while their PSVT was. All data including the therapy efficacy,the time of cardioversion and the adverse reaction to drug were recorded continously. Resucts:The domestic adenosine successfully terminated acute episodes of paroxymal supraventricular tachycardia in 88.2%, 92.9%, 95.3% of patients who received dose of  3 mg, 6 mg, 9 mg respectively,the time from injection to termination was 16.7±3.6 s,14.1±3.0 s，12.3±2.4 s. Most patients felt transient chest distress. No serious symptoms related to bradycardia occur red.  Conclustion: The domestic adenosine can effectively and rapidly terminate PSVT. It is  safe and effective for immediate electrical cardioversion.

    [Key wrods]   Paroxymal supraventricular tachycardia； Domestic adenosine； Safety腺苷是一种内源性嘌呤核苷，主要通过与窦房结、房室结、心房和心室肌上的特异性腺苷A1受体结合,调节细胞膜上蛋白激酶,激活K+通道,促进细胞内K+外流,抑制Ca2+内流, 缩短动作电位时程和除极时间，抑制早期和延迟后除极而发挥临床电生理作用[1，2]。本研究拟评估国产腺苷注射液（沈阳光大制药有限公司，国药准字号H20030320，6 mg/支）终止阵发性室上性心动过速(PSVT)的疗效及安全性。

    1   资料与方法

    1.1   病例选择   2005年10月~2007年1月我科住院患者85例，临床上有明确的阵发性心动过速病史，体表心电图提示PSVT，拟进一步行心内电生理检查及射频消融，术前向患者交代被列入研究对象并征得同意。排除标准：窦房结疾病患者；已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病的患者（例如哮喘）；预激综合征伴心房颤动或心房扑动患者；已知对腺苷有过敏反应的患者；有其他严重的器质性心脏病患者。85例中男43例，女42例，平均年龄45.9±13.9岁，PSVT病程平均14.1±7.8年，PSVT发作时心电图上心率平均177±22次/分钟。

    1.2   试验方法   所有患者经右侧股静脉置入高右房（HRA）、右室（RVA）电极，左锁骨下静脉置入冠状窦(CS)电极，经程序电刺激诱发PSVT，持续1 min以上且血流动力学稳定，开始从右股静脉鞘管内给药。弹丸式注入腺苷3 mg，后续10 ml肝素氯化钠注射液快速推注冲洗，腺苷6 mg、9 mg应用方法同前，每次给药间隔时间≥2 min。 静脉注射腺苷时同步记录2 min内体表心电图、腔内心电图和血压，资料保存以供分析。

    疗效判定：药物推注完2 min内能终止心动过速为有效（排除早搏终止），心动过速不终止为无效。

    观察指标：电生理明确心动过速的类型；药物使用后SVT是否终止，药物的起效时间（从推注完药物至心动过速终止的时间），重复用药的效果，患者主观的不良反应及心电图、血压的变化。

    1.3   统计学方法   所有数据用■±s表示。多组间均数的比较采用方差分析,组间率的比较采用χ2检验。应用SPSS10.0软件包进行统计分析。P<0.05示差异有统计学意义。

    2   结      果

    2.1   PSVT类型   85例PSVT患者，电生理证实房室结折返性心动过速（AVNRT）32例，房室折返性心动过速（AVRT）53例。

    2.2   腺苷静推后的疗效   3 mg转复71例，起效时间平均17 s（8～34 s），有效率83.5%；6 mg转复79例，起效时间平均14 s(7～28 s) ，有效率92.9%；9 mg转复81例，起效时间平均12 s(7～22 s)，有效率95.3%。不同剂量组起效时间差异有统计学意义（P＜0.05）；3 mg转复率明显低于6 mg及9 mg（P＜0.05）。

    2.3   腺苷的作用位点观察   AVRT及AVNRT对不同剂量的腺苷反应见表1。9 mg剂量下，29例AVNRT中27例终止于慢径前传，2例终止于快径逆传；52例AVRT中46例终止于房室结前传，6例终止于旁道逆传。

    2.4   腺苷的不良反应   所有患者均伴不同程度的脸面潮热、胸前憋闷感，持续3 s～2 min；复律后出现房早6例，室早1例，房颤2例，但不持续，窦性心动过缓5例，窦性停搏1例，高度房室传导阻滞3例，均为一过性。见表2。与用药前相比，所有患者均未见明显血压下降。

    3   讨      论

    阵发性室上速起病急、症状重，所以需要使用安全、速效且代谢迅速的复律药物。国外研究表明,腺苷经静脉冲击给药可快速有效终止阵发性室上性心动过速的发作，且T1/2极短,其临床应用正受到重视[3]。本研究发现，应用国产腺苷经静脉内弹丸式注射能迅速终止PSVT，无论心动过速机制是房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速，其有效性在3 mg时即出现，递增给药至9 mg时成功率达95％，平均用时12 s；腺苷的副反应较轻，患者普遍有一过性胸闷感，但无心动过缓相关的严重症状发生。

    静脉推注腺苷主要通过抑制房室结内传导而终止房室结参与的折返型室上速，这是临床上以腺苷中止PSVT的电生理根据。腺苷的有效剂量范围很大，根据报道为2．5～25 mg[4]。从本研究看，国人推荐起始剂量为3～6 mg，用至9 mg可达到成功率95.3％。4例无效患者均系女性，AVRT 1例，AVNRT 3例，无器质性心脏病。腺苷的给药方法是影响疗效的关键因素，该药经血管内皮及血红细胞快速代谢为次黄嘌呤肌苷和环磷腺苷，其清除半衰期T1/2＜5 s，故给药速度、注射点至心脏的距离可对疗效产生重要的影响[5]；临床实践建议选择近心静脉弹丸式给予药物，继以注射用水冲洗，使药物尽快到达心脏作用部位[6]。

    腺苷除作用于A1受体外，还可作用于A2受体促使血压下降，作用于A2B受体和A3受体诱发支气管痉挛，在临床使用该药之前，一定要做好病例的选择，对于可能诱发严重事件的特殊患者，例如确诊冠心病、哮喘的患者，以选用食管调搏或电复律为好。腺苷副反应与用药剂量相关，症状轻、时间短。在本研究中所有患者均有程度不同的胸闷感，由于注药前均已交代可能出现的副反应，故术中并未引起患者的恐慌；药物使用后可见一过性的房早、室早、房颤、窦性心动过缓、窦性停博及高度房室传导阻滞，曾见1例最长停搏4.5 s，但未出现严重症状；所有患者用药后未见血压下降。本研究提示国产腺苷的使用较为安全。

【】
  [1] Hebbar AK, Hueston WJ. Management of common arrhythmias, past I: supraventricular arrhythmias[J]. Am Fam Physican，2002，65（12）：2491-2496.

[2] Dhalla AK, Shryock JC, Shreeniwas R, et al. Pharmacology and therapeutic applications of A1 adenosine receptor ligands[J]. Curr Top Med Chem，2003，3（4）：369-385 .

[3] Atienza F, Almendral J, Moreno J, et al.Activation of inward rectifier potassium channels accelerates atrial fibrillation in humans：evidence for a reentrant mechanism[J]. Circulation，2006，114（23）:2434-2442.

[4] Ferguson JD， DiMarco JP. Contemporary management of paroxysmal supraventricular tachycardia[J]. Circulation，2003，107（8）:1096-1099.

[5] DiMarco JP. Adenosine and digoxin. In: Zipes DP, Jalife J,eds. Cardiac electrophysiology:From cell to bedside. 3rd ed.Philadelphia, Pa:WB Saunders，2000:933-938.

[6] Philip J.Podrid and Peter R.Kowey,Cardiac arrhythmia,mechanisms,diagnosis,and management. second edition.中文译本（郭继鸿，刘峰）, 2004：279.