多种磁共振检查技术在胰腺癌诊断中的应用价值
【摘要】 目的:探讨多种MRI检查技术在胰腺癌诊断中的应用价值。方法：经手术病理和临床证实的胰腺癌109例，经常规胰腺扫描序列（FLASH 2d和3d T1WI、倾斜横断面FS-T1WI、TSE-T2WI）、MRCP、Gd-DTPA动态增强扫描对胰腺癌、胰胆管扩张、周围血管侵犯及小胰腺癌诊断价值。结果：常规MRI序列对胰腺癌确诊99例（90.8%）；MRCP可清晰、准确显示胆总管和胰管扩张，胰头癌“双管征”显示66例（97.1%）；动态增强扫描对评价胰腺癌周围血管浸润、肝转移有较高价值。本组小胰腺癌24例（22.0％），其中手术切除21例（87.5％）。结论：联合应用多种MRI检查技术可提高胰腺癌的诊断准确性；直径小于3.0 cm的小胰腺癌无局部浸润和远处转移有利于提高手术切除率。
【关键词】 胰腺癌；磁共振成像术；诊断
[Abstract] Objective：To study the diagnostic value of varied techniques of MRI for pancreatic carcinoma. Methods：MRI findings of pancreatic carcinoma in 109 cases were analyzed retrospectively. All the cases were confirmed by operation, pathology and clinical practice. Conventional pancreatic sequences ( FLASH 2d T1WI, FLASH 3d T1WI, Declivate transection FS-T1WI, TSE-T2WI), MR cholangiopancreatography (MRCP) and dynamic contrast of Gd-DTPA sequences were used to find pancreatic lumps, adjacent infiltrated blood vessels and small pancreatic carcinoma. Results：The diagnostic accuracy of conventional sequences for pancreatic carcinoma was 90.8%(99/109); MRCP demonstrated the dilatation of bile duct and pancreatic duct tree clearly and precisely. The display rate of Double Duct Sign on pancreatic head carcinoma was 97.1% (66/68); There was important value in studing vascular invasion and liver metastasis on dynamic contrast sequences. A small pancreatic carcinoma was defined as a lesion smaller than 3 cm in diameter, without local invasion or distant metastasis. The incidence rate of small pancreatic carcinoma on our study was 22.0%(24/109), and the surgical respectability rate of them was 87.5%(21/24). Conclusion：Combined application of varied MRI techniques is an efficacious method to elevate the diagnosis accuracy of pancreatic carcinoma. The diagnostic standard of small pancreatic carcinoma defined by authors was useful to improve the surgical rate of pancreatic carcinoma.
胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，发现时往往已到中、晚期，失去手术机会，预后较差，5年生存率不足5%[1]。目前外科手术是首选的方法，因此术前明确诊断和判断手术可切除性，对临床确定治疗方案至关重要。笔者搜集2001年9月~2007年3月期间收治的胰腺癌109例，通过应用多种MRI成像技术进行胰腺检查，分析多种MRI检查技术对胰腺癌术前评估准确性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 109例中男71例，女38例，年龄41～80岁，平均64.4岁。所有病例均经手术病理或临床追踪证实；其中手术证实32例，穿刺证实12例，经临床随访证实65例。主要临床表现有上腹部不适、疼痛、消瘦、乏力，胰头癌均有无痛性黄疸进行性加重，部分病例有CA 19-9增高。
1.2 方法 使用Siemens Magnetom Symphony 1.5T超导磁共振机，应用体部相控阵表面线圈。检查前禁食、禁水6小时以上，常规检查平扫包括：Flash 2d T1WI脂肪抑制序列（TR 217 ms，TE 2.94 ms，层厚7 mm，层间距0.7 mm）；倾斜横断位脂肪抑制T1WI（TR 217 ms，TE 2.94 ms，层厚5 mm，层距0.5 mm）；T2WI TSE序列（TR 4190 ms，TE 100 ms，层厚8 mm，层距0.8 mm）；HASTE序列（TR 1200 ms，TE 52 ms，层厚8 mm，层距0.8 mm）；MRCP（斜冠状面，厚层层厚80 mm，薄层层厚3 mm）；钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）动态增强扫描：剂量0.1~0.2 mmol/kg，注射速率2 ml/s，动脉期开始采集时间（20～25 s）、胰腺期（45～50 s）、平衡期（80～90 s），动脉期用倾斜冠状面FS-T1WI序列，胰腺期用Flash 3d T1WI采集（TR 5.2 ms，TE 2.34 ms，层厚3 mm，对采集到的图像进行多平面5 mm层厚重建），平衡期用FLASH 2d FS-T1WI序列。MRI诊断小胰腺癌标准为：⑴肿瘤最大径≤3．0 cm； ⑵两根以下血管浸润，且分级为Ⅰ~Ⅱ级； ⑶无周围脏器浸润； (4)无远处转移。评价血管有无侵犯的判断标准：0级：血管周围见脂肪组织或正常胰腺组织，Ⅰ级：肿瘤组织包绕1/4管径，Ⅱ级：肿瘤组织包绕1/2管径，Ⅲ级：肿瘤组织包绕3/4管径，Ⅳ级：肿瘤组织包围血管。
2 结 果
2.1 胰头癌68例，胰颈癌25例，胰体尾癌16例；胰腺癌大小1.1 cm×0.9 cm～9.2 cm×8.5 cm，肿块长径＜3.0 cm者27例，其中小胰腺癌24例。
2.2 MRI平扫病灶信号特征 见表1和图1~3。
2.3 MRI增强扫描对病灶的显示和病灶强化方式 将胰腺癌动态增强扫描分为4种类型：Ⅰ型：胰腺动脉期呈低信号，静脉期和实质期呈不均匀等或稍高信号68例（62.4％）；Ⅱ型：胰腺动脉期为低信号，静脉期及实质期为低信号32例（29.4％）；Ⅲ型：动脉期、静脉期、实质期均无强化3例（2.8％）；Ⅳ型：动脉期、静脉期、实质期均为较高信号6例（5.5％）。
2.4 MRCP结果 所有胰腺癌病例显示远侧胰管扩张83例（76.1%）。68例胰头癌中，MRCP显示“双管征”66例（97.1％）（见图6），仅有胆总管轻度扩张1例，仅有胰管扩张1例。
2.5 对32例手术病例胰腺周围主要大血管侵犯情况进行评价，评价的血管包括腹腔动脉（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、门静脉主干（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉（SV）、脾动脉（SA）。与手术情况比较见表2。本组小胰腺癌24例（见图1~6），手术切除21例。
3 讨 论
3.1 多种胰腺MRI检查技术对病灶发现的优势 认为[2]T1WI-FS、倾斜横断面T1WI-FS和FLASH 3d T1WI是胰腺癌检查的常规序列，倾斜横断面T1WI-FS是必需序列。由于正常胰腺组织富含水样蛋白，而胰腺癌不含水样蛋白[3]，在上述3个序列，正常胰腺组织为明显高信号，而胰腺癌为低信号，两者形态强烈的信号强弱对比，极有利于病灶的检出[4，5]，本组病例检查敏感性达到93.6％。由于极大部分胰腺癌为乏血供肿瘤，动态增强肿瘤组织胰腺期呈低信号[6]，3个序列对胰腺癌的检出和定性极为重要。胰头癌极大多数合并胆总管和主胰管扩张，即“双管征”[7]，MRCP可清晰显示胆管系统和主胰管，明确梗阻部位和程度。本组胰头癌68例中，显示“双管征”66例（97.1%）。胰腺癌常有淋巴结和肝转移，上述序列和动态增强扫描可以明确。
3.2 多种胰腺MRI检查技术对病灶可切除性评价 文献认为[8，9]胰腺癌MRI征象上可切除的标准：包括肿块本身和是否有远处转移，⑴肿块局限于胰腺包膜内，无直接浸润；⑵无胰周结构侵犯；⑶无淋巴结转移或仅有胰周局部淋巴结肿大；⑷无脏器转移。以下MRI征象提示胰腺癌不可切除：⑴肠系膜上血管、腹腔动脉干、脾静脉、门静脉、下腔静脉等胰周主要血管大部分被肿块包绕、包埋及癌栓形成；⑵邻近脏器受累；⑶淋巴结肿大且融合成团；⑷肝脏或远处脏器转移；⑸腹膜、肠系膜、网膜受累。另有学者认为：当肿瘤组织包绕血管>1/2管径时，判断血管受侵的敏感性高[10]。胰腺癌虽然属乏血供肿瘤，但对周围的浸润性较强，本组伴血管浸润97例（89.0％）；腹腔及后腹膜的浸润62例（56.9％）；由于胰腺的静脉回流大多数经门静脉，本组胰腺癌肝转移有45例（41.3％）。作者认为:胰腺癌血管包绕程度、有无远处转移可以作为胰腺癌是否选择手术的可靠指标。
3.3 多种胰腺MRI检查技术对病灶小胰腺癌的诊断 Gabata等[5]曾提出病上早期胰腺癌的诊断标准：⑴肿瘤最大径≤2．0 cm；⑵胰周被膜无浸润；⑶无远处转移；⑷切除标本上无转移淋巴结。李晓兵等研究表明[11]，肿瘤径线在1.0~2.0 cm的患者，手术切除率为83.3％，而肿瘤径线在2.0~3.0 cm的患者，手术切除率为75％。鉴于目前的临床及影像诊断水平，提高小胰腺癌径线的标准，有助于更多的发现具手术指征的患者。
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