急性颅脑损伤死亡69例分析
作者：左红光，王小兵，陈 强，盛迎来
【摘要】 目的：分析急性颅脑损伤患者的死亡原因。方法：回顾性分析急性颅脑损伤死亡69例的临床资料。结果：导致急性颅脑损伤患者死亡的常见因素：原发伤情严重，占69.0%；其次,脑干继发伤及肺部并发症，分别占13.0%和8.7%。结论：控制创伤后的脑水肿、高颅压,防治肺部并发症,早期诊断、早期是降低颅脑损伤患者死亡率的关键。
【关键词】 颅脑损伤；死亡原因；脑水肿；颅内高压
颅脑损伤是创伤外科中最严重的一类损伤，重型颅脑损伤病死率高达38.8%[1]。我们对2002年月1月~2007年5月颅脑损伤死亡病例69例进行回顾性研究，探讨各种死因以更好救治颅脑损伤患者，减少死亡率，提高生存率和生活质量。
１ 临床资料
1.1 一般资料 69例中男49例，女20例, 男女比例为2.5∶1；年龄10~90岁，平均47岁；中、青年居多。受伤原因：车祸伤55例（79.7%），坠落伤7例（10.1%），跌伤5例（7.2%），打击伤1例（1.4%），其他1例（1.4%）；伤后至就诊时间：<3 h 38例，3~6 h 9例，6~12 h 4例，>12 h 18例；CT扫描：脑挫裂伤8例,颅内血肿17例，脑挫裂伤合并颅内血肿39例；X线和B超检查提示合并其他部位伤7例，其中严重四肢、骨盆伤4例，脊柱脊髓伤1例, 肋骨伴血气胸1例，脾脏破裂1例，休克3例。入院时特重型颅脑损伤（GCS 3~5分）死亡32例，重型颅脑损伤（GCS 6~8分）死亡22例，中型颅脑损伤（GCS 9~12分）死亡13例，轻型颅脑损伤（GCS 13~15分）死亡2例。
1.2 治疗方法 本组69例行手术治疗34例(49.2%)，于伤后4~20.5 h开颅血肿清除,去大骨瓣减压。清除血肿量20~120 ml，术中脑搏动消失者10例；脑肿胀膨出骨窗8例，其中2例急性弥漫性脑肿胀经过度换气、使用激素、湿纱布压迫均无效后强行关颅。2例术中发生脑组织膨出，急诊CT示对侧出现硬膜下血肿，对侧再行手术。余35例中保守治疗27例，未及手术和拒绝手术8例。本组病例均在心电监护下予补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡、神经营养药物等治疗。对脾脏破裂、血气胸、四肢骨折患者分别行开颅手术或明确诊断后，根据病情缓急作相应治疗。
1.3 结果 死亡原因：脑干伤和弥漫性轴索损伤14例，严重脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、颅内血肿43例，肺部并发症6例，心肌梗死1例，肾功能衰竭2例，合并伤致创伤性休克3例。受伤后至死亡的时间：伤后1 d内死亡33例,伤后2~3 d死亡15例,伤后4~7 d死亡12例,伤后8~30 d死亡9例。伤后3 d内死亡48例中，严重脑挫裂伤和脑干伤为35例，伤后3 d后死亡21例中，全身严重并发症死亡9例。
2 讨 论
原发伤情重是急性颅脑损伤死亡的基本因素。(1)重度脑挫裂伤、脑干损伤、急性脑肿胀等可引起严重神经功能损害和急性颅内压增高，可在伤后数小时内出现明显脑组织受压及脑疝的症状和体征[2，3]，本组有7例（10.1%），虽经积极抢救,病情仍无好转。因此,有效的院前急救是救治时所面临的重要问题；(2)严重原发性脑损伤虽经积极抢救，许多患者仍不能有效控制颅内高压、减轻脑水肿、避免脑干受压、解除脑疝，若病情迅速, 多数在伤后72小时内死亡,本组69.1%。非手术治疗主要针对以下情况[4]：入院时伤情过重短时间内即死亡或脑疝者；广泛性脑挫裂伤、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤者；严重合并伤伴休克者。
继发性脑干损伤如颅内血肿、脑水肿是急性颅脑损伤死亡的重要原因。脑肿胀可引起颅内压增高，过高则引起脑灌注压下降，血管阻力增加，脑血流量下降。当降至脑缺血水平时,则伤后数小时即发生脑水肿。
颅脑损伤并发症是导致死亡的原因之一,其中肺部感染最为常见。本组中肺部感染6例（8.7%）,占全身其它并发症致死的首位,多数伤后即刻昏迷,在搬运过程中体位安置不当呕吐物或痰液误吸入呼吸道,阻塞气体的交换。本组有2例合并颅底骨折、口鼻外伤出血也可误吸入呼吸道，值得我们重视。防治肺部感染应采取以下措施：(1)防治肺部感染应贯穿救治的始终，误吸物不仅有呕吐物、痰液还有可能是颅底骨折、口鼻外伤时出的血液；(2)有指征者及早行气管切开,保持呼吸道通畅；(3)预防性使用抗生素，作痰培养选用敏感抗生素。另外,需特别注意保护其心、肾功能，本组3例死于心、肾功能不全。
对有多处损伤的患者，医师注意力都集中在危急生命的损伤处理,易忽视其它合并损伤。多处损伤和大量失血若得不到及时处理会导致血压下降时间过长，脑有效循环减少，脑缺血、缺氧而加重脑细胞的继发性损害。因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理合并伤，尤其是对低血压者，应尽快查明原因，补充血容量，以提高脑循环灌注压，减少或避免脑组织的继发性损伤。本组有3例休克未能在短期内纠正而死亡。
总之，我们认为颅脑外伤救治是一复杂的、连续的、系统的工作，应从院前急救开始，早期转运，对重型颅脑损伤进行规范救治，积极早期处理合并症和并发症。
【】
[1] 朱剑勇.87例重型颅脑损伤死亡原因分析[J].创伤外科杂志,2006,8(4):296-297.
[2] 周良辅,主编.神经外[M].上海:复旦大学出版社,2001:213.
[3] 杨培备, 魏雪莲, 关 毅,等．298例急性颅脑损伤死亡原因分析[J].中原医刊, 2006,8,(16):16-18.
[4] 漆 建,唐文国,余定庸． 重型颅脑损伤死亡原因分析附176例报告[J].创伤外科杂志,2003,5(6):449-450.
