区域动脉灌注联合腹腔镜下腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎

【摘要】  目的：探讨区域动脉灌注联合腹腔镜下腹腔灌洗引流重症急性胰腺炎的价值。方法：重症急性胰腺炎25例入院后先行区域动脉灌注，随即行腹腔镜下置管引流术。术后经引流管行持续腹腔灌洗，结合积极的综合治疗。结果：25例均经联合治疗后48 h内腹痛减轻，腹部体征明显改善，腹膜炎范围缩小，7～10天症状全部消失。24例痊愈出院，1例死于晚发性胰性脑病。结论：区域动脉灌洗联合腹腔镜腹腔灌洗是重症急性胰腺炎早期治疗的良好方法。

【关键词】  重症急性胰腺炎；区域动脉灌注；腹腔灌洗；腹腔镜

    [Abstract]   Objective：To investigate the therapeutic effects of the early application of regional intra-arterial infusion combine with  peritoneal lavage via laparoscopy to treat severe acute pancreatitis. Methods：Clincal data of 25 cases with SAP， regional intra-arterial infusion were first used , and later drainage tubes were placed in peritoneal cavity via laparoscopy, continuance peritoneal lavage combined positive comprehensive treatments were used after operation. Results：Abdomina sings and pain were apparently relieved after 48 h of the treatment, disappeared in 7-10 days. Twenty -four cases were cured while one case were died of pancreatic encephalopathy. Conclusions：Early application of regional intra-arterial infusion combined with peritoneal lavage via laparoscopy is a better way to treat SAP.

    [Key words]   Severe acute pancreatitis；Regional intra-arterial infusion；Peritoneal lavage；Laparoscopy

    重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常见的急腹症之一。发病急骤，临床过程凶险，病死率极高，经过临床实践及基础研究，目前其治愈率已达80%左右,但仍有20%的患者不能挽回生命。其死因早期为多脏器功能不全综合征(MODS)而成的多脏器功能衰竭，晚期则多与感染等引起的局部和全身反应有关。致死性并发症的发生除与SAP本身相关外，与所采取的治疗方法亦密切相关[1]。我院自2003年10月~2007年5月采用介入治疗联合腹腔镜下腹腔灌洗引流治疗了SAP 25例，取得较好的疗效。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   25例中男10例， 女15例;年龄 27 ~69 岁，平均 46岁。其中合并胆囊炎、胆石症患者18例（总胆红素<50 mmol/L，胆总管无明显结石），发病前暴饮暴食6例，有胰腺炎病史5例，无明显诱因4例。从发病至就诊时间均在72 h 内，无上腹部手术病史，均作B超、CT、血象及酶学检查。本组病例均符合中华医学会外科分会胰腺学组2001年制定的重症急性胰腺炎诊断标准[2]。SAP严重程度按Balthazar进行评分，评分为9.6±2.20，48h内行APACHEⅡ评分[3，4]，评分为14.0±1.6。

    1.2   治疗方法   患者明确诊断后迅速行介入治疗。在DSA监视下用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，用5F RH或Cobra导管先行胰血管造影以了解胰血管解剖情况及主要病理表现。然后插管至腹腔动脉后持续24 h灌注胰酶抑制剂和抗生素5-FU 0.5 g、乌司他丁 40万U、罗氏芬 2.0 g，区域灌注72 h。

    腹腔动脉插管成功后立即送至手术室，全麻下行腹腔镜术。术中尽量吸尽腹腔内积液，冲洗腹腔并适当稀释毒素，于小网膜孔及盆腔内置多孔引流管。条件允许时打开胃结肠韧带，胰包膜切开减压，尽量缩短手术时间。返病房后于小网膜孔引流管用4℃ 1.5%的腹膜透析液30 滴/分持续灌洗，且盆腔引流。腹膜透析液内加入抗生素，腹腔灌洗时间按引流出的腹液数量及腹液淀粉酶正常拔除。本组放置的时间4~7天，平均5.5天。术后均采用禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、防治感染等综合治疗。

    1.3   结果   24例经联合治疗后48 h内腹痛减轻，腹部体征明显改善，腹膜炎范围缩小。7～10天症状全部消失，肝肾功能恢复正常范围， 血尿淀粉酶正常。CT复查，胰腺周围炎性渗出明显吸收，未见坏死灶扩大及假性囊肿形成。疗程平均20天，未见病情反复。治疗后3周死于胰性脑病1例。本组病例未出现导管堵塞、脱落、移位、血栓形成等置管所致的并发症。其中16例1个月后因伴有胆囊炎、胆结石来院作手术治疗。

    2   讨      论

    区域灌注是将胰腺炎的药物直接通过胰腺的供血血管给药，在胰腺组织内达到较高浓度，从而提高临床疗效。胰腺小叶内动脉属于终末动脉[4]，而在SAP时，胰腺局部存在着严重的微循环障碍。Hayashi等[5]报道经动脉内持续灌注胰酶抑制剂，胰腺内的药物浓度是静脉给药的5倍。我们对SAP血管造影发现胰腺的血供主要来源于腹腔动脉，SAP时病变区新生炎性小血管增多，有利于药物分布，因此经腹腔动脉插管注药即可达到治疗目的。

    腹腔镜下腹腔灌洗引流术是借用腹腔镜微创手段行术中置管引流，术后腹膜透析液持续灌洗。SAP时腹腔积液为血性或胆汁样渗出，积液中有大量细胞因子、血管舒缓素，缓激酶及其它蛋白分解产物等血管活性物质，这些物质可加重胰腺炎症，造成肝脏、肾脏多器官损伤。因此清除腹腔渗液中的毒素是治疗重症胰腺炎的关键之一。常规剖腹手术创伤大，手术打击会加重病情。简单腹腔灌洗引流虽然创伤不大，能引流腹腔渗液，但不能直视腹腔内情况，无法引流小网膜囊液体。应用腹腔镜技术治疗SAP具有创伤小出血少，时间短特点[6]。采用腹腔镜下置管引流术，尽量吸尽腹腔内积液冲洗腹腔并适当稀释毒素，于小网膜孔及两侧结肠旁沟内置多孔引流管。条件允许时打开胃结肠韧带和胰包膜切开减压，不扩大手术范围不作胃肠造瘘。这样不但能够清除毒素，且能够治疗和预防腹腔高压所致的腹腔室间综合征。

    本研究选择的病例发病均在72 h内。我们主张在72 h内早期微创干预病程，一方面可早期打断SAP的炎性因子瀑布样反应，另一方面72 h后腹腔可能形成黏连分割及腹腔高压，不利于充分腹腔灌洗引流。本组病例早期采用微创技术，介入行腹腔动脉插管区域灌注，联合腹腔镜下腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎，取得良好疗效。该方法能够缩短病程，减低并发症和病死率，是一种很好的治疗SAP的方法。

【】
  [1] 钱祝银，刘训良，冯耀良，等．治疗方法对重症急性胰腺炎病期转归的影响[J]． 江苏医药， 2001，27(1) ：34-35．

[2] 中华医学会外胰腺学组． 重症急性胰腺炎的诊治草案[J]． 中华实用外科杂志，2001，21(11) ：513-515．

[3] 雷若庆，姜翀弋，火海钟，等. 重症急性胰腺治病期转归的影响[J]. 江苏医药，2001，27（1）：34-35.

[4] 周总光，程 中，舒 哗，等． 胰腺炎微循环障碍与急性胰腺炎[J]． 实用外科杂志，1999，19(9) ：522-525．

[5] Hayashi J，Kawarada Y， Isaji S， et al． Therapeutic effects of continuous intra-arterial antibiotics infusion in preventing pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis[J]． Pancreas， 1996，13(2)：184-192．

[6] 郑兴学，王延明，魏洪斌，等． 老年重症胰腺炎经腹腔镜腹腔置管灌洗引流治疗的体会[J]． 腹腔镜外科杂志，2003，8(3) ：56-57．

[7] 王 敏，许志伟，雷若庆，等. 重症急性胰腺炎临床特征及治疗方案的选择[J]. 中华肝胆外科杂志，2007，45（6）：746-749.