重症急性胰腺炎64例个体化治疗再认识

【摘要】  目的：探讨提高重症急性胰腺炎疗效的途径和方法。方法：选择本院近6年来收治的重症急性胰腺炎64例进行回顾性分析，采用更加细化的个体化方案，运用循证医学、微创外科的理念，指导手术适应证，手术时机及手术方式的选择。结果：本组64例死亡7例（死亡率10.9%），主要原因：急性暴发性胰腺炎（FAP），胰腺坏死感染继发感染性休克、多器官功能衰竭。结论：FAP患者非手术治疗无效，应采取早期手术引流，应早期内镜治疗急性胆原性胰腺炎（ABP）可阻断轻症胰腺炎向重症急性胰腺炎，并能缩短SAP的病程，减少并发症的发生，提高非手术治疗的治愈率。

【关键词】  重症急性胰腺炎；个体化治疗

    1   临床资料

    1.1   一般资料   64例中男45例，女19例，年龄17～85岁，平均50±10岁。入院时临床症状均有左或中上腹持续性疼痛，较剧烈，持续性。均伴有不同程度的腹胀及呕吐发热。均经B超和CT证实。急性重症胰腺炎的诊断参照2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎诊断指南的标准。APACHEⅡ积分≥8分或Ranson积分≥3分Balthazar CT分级≥B级。

    1.2   治疗方法   （1）均予以监护及最大限度的加强治疗，包括吸氧、补充血容量、纠正体液失衡、禁食、胃肠减压、使用抑制胰腺分泌的药物、胰腺感染的防治、肠外、肠内营养支持以及重要脏器功能支持；（2）暴发性重症胰腺炎予以48~72小时非手术治疗，若多器官功能衰竭症状加重，应早期手术；（3）急性胆原性胰腺炎（ABP）首选早期内镜治疗包括鼻胆管引流（ENBD）、内镜下十二指肠乳头切开术（EST）；（4）SAP合并感染根据患者脏器功能及营养状况、感染灶是否局限、尤其是能否耐受肠内营养，分别予以更加细化的“个体化治疗”，包括保守治疗、穿刺引流、早期手术、延期手术等；（5）适时多学科的临床及辅助检查评估，及时予以个体化的治疗方案调整。

    1.3   结果   本组非手术治疗31例，死亡2例，手术治疗33例，死亡5例，病死率10.9%，主要死因为急性暴发性胰腺炎（FAP），胰腺坏死继发感染并发感染性休克，多器官功能衰竭。

    ２   讨     论

    20世纪80年代末张圣道教授首次提出了SAP的个体化治疗方案，这个观念开创了对SAP早期进行非手术治疗的尝试，也引发了一系列的争议。

    SAP主要死亡原因为暴发性急性胰腺炎导致的早期MODS以及胰腺及胰周坏死并发严重感染[2]。早期对个体化治疗的理解为：病程早期非手术治疗，导致一部分患者丧失了手术时机。继而部分学者提出对FAP应予以早期手术，但存在的顾虑是早期手术的创伤是否会加重MODS，增加死亡率。我们的经验和体会是：（１）年龄是预后的独立因素，对于

    ＜６０岁的患者手术耐受性较好，这类患者可考虑早期手术；（２）由于腹腔室隔综合征（ACS）导致的MODS，尤其是以腹腔及腹膜后大量积液为主的ACS，早期手术引流是治疗的关键；（３）FAP早期手术不应机械地认定为病程的３~７天内，及时评估是SAP个体化治疗的灵魂。具体做法：对拟诊FAP者立即予以监测和脏器功能支持，并由外科、消化内科、ICU及影像科医师组成的诊疗小组，在患者入院７２小时内至少每２４小时评估1次。若MODS逐渐加重，或考虑合并胰周感染，应考虑手术，反之可继续非手术治疗；（４）FAP早期应胰周充分引流，不必追求坏死或感染灶的完全清除。结肠脾曲、十二指肠降部要充分游离，小网膜腔打开、胰被膜切开减压，置入多组三腔引流管，予以持续冲洗低负压引流；（５）不要强行关腹，可予以切口部分敞开或切口处覆盖三升袋；（６）因引流物常较稠厚易堵管，保持通畅引流至术后第10天，以保证安全换管。

    急性胆原性胰腺炎病死率高达20%~35%[2]。胆胰共同通道的梗阻可加重胰腺炎，超过４８小时常致胰腺的广泛出血和坏死。ABP占国人急性胰腺炎的首位，本组资料ABP 41例（64％），ABP个体化是降低SAP的病死率关键之一。我们体会：（１）由于胆胰疾病内镜治疗的广泛开展，ABP的内镜治疗已成首选，自2000年起我们常规在４８小时之内行治疗性的ERCP。疗效满意，缩短了住院时间，降低了并发症的发生率，提高了非手术治疗的治愈率；（２）内镜治疗以降低胆道压力为目的，不强求一次取出或取尽结石，只要鼻胆管通畅引流胆汁即结束操作，尽可能不做胆道造影，以免加重胰腺炎；（３）治疗性ERCP有多种方法，内镜的介入治疗应根据患者年龄、胆囊有无切除、胆管结石的部位、大小、数量以及胆总管下端是否存在炎性狭窄，是否合并十二指肠憩室，予以个体化的治疗；（４）ABP合并急性梗阻性化脓性胆管炎时，若胆总管结石嵌顿，鼻胆管无法置入或引流不畅，应急诊手术治疗。

    近年来对SAP合并感染的手术时机存在争议。我们体会：SAP合并胰周感染的手术时机不完全取决于是否存在胰周感染。（1）SAP合并胰周感染一般发生在病程≥4周，但不少病例在病程的3~7天可发生早期感染，而且胰腺坏死范围越大早期感染发生率越高。胰周早期感染所导致的全身症状通常和SAP本身所导致的症状往往难以区别；（2）CT片发现胰周气泡症是诊断胰周感染的金标准，但仅有少数病例存在。CT或B超引导穿刺胰旁积液，进行细菌学检查常需3~7天才有结果，且有假阴性；（3）早期胰周感染较弥散，过早手术引流效果不佳，常需再次或多次手术引流。故SAP伴有脓毒症全身表现者，系统的非手术治疗及脏器功能支持后，呼吸、循环、肾功能状况仍不稳定，且有进一步恶化趋势，非手术治疗一度有效后，病情出现反复者，仍应尽早手术探查。术后予以腹腔持续冲洗负压引流，不可一味追求病原学检查结果而延误治疗。反之，若非手术治疗后患者脏器功能状况基本稳定，尤其是患者腹胀不严重能开始耐受肠内营养，即使存在胰周感染，可使用足量有效抗生素，首选在CT或B超引导下穿刺引流。在有效的营养支持下，使胰周感染灶局限后选择合适的手术时机。此时感染灶已局限，手术范围相对小，创伤小，引流效果好。

    SAP患者存在一系列代谢异常，表现为高代谢、高血糖、高血脂及低蛋白血症，低钙、低镁血症。及时合理有效的个体化营养支持，是SAP治疗中的一个重要环节。我们认为：（1）从静脉营养向肠内营养过渡的时机，应根据患者病情的严重程度，肠道功能的恢复情况而定，但应尽早开始肠内营养；（2）胰周感染原有肠原性和非肠原性两种，早期肠内营养的主要目的不是为了供能，而是为了尽早恢复肠道的屏障功能，减少肠道菌群易位。故早期肠内营养的最初几天，营养液的滴入每天不要超过500 ml；（3）肠内营养制剂应从要素饮食开始，逐步过渡到非要素膳，最后恢复口服饮食。

【】
  [1] 王春友.进一步细化重症急性胰腺炎治疗方案的几个重要方面[J]. 临床外科杂志，2006，14 （1）：1-3.

[2] Schietroma M， Lattanzio R， Risetti A，et al.　Diagnosis　of　severity　as　a　basic　paramtiv　in　treatment　of　acute　biliary　pancreatitis[J].　Minerva Chir，2000,55(6)：421-429