改良小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压基底节区出血40例
作者：张鹏，高宜录，何海波，陈三军，沈敏慎，陈建国
【关键词】 基底节区血肿；高血压病；血肿清除术；小骨窗开颅
多年来对高血压性脑内血肿的方法有许多探索和争论，特别是对于幕上高血压脑内血肿的手术方法报道很多。我院神经外科在基底节区高血压脑内血肿的手术方法于2003年6月~2006年6月采用改良小骨窗（骨窗最大径≤5 cm）显微血肿清除手术，同期也进行了大骨瓣(骨窗最小径≥7 cm)开颅血肿清除术，本文将介绍改良小骨窗开颅血肿清除方法，并与大骨瓣开颅血肿清除者进行比较。
1 资料和方法
1.1 一般资料 基底节区高血压性脑内血肿40例，其中采用改良小骨窗开颅血肿清除的20例，大骨瓣开颅血肿清除的20例。选取条件：患者GCS评分在6~12分，无单侧或双侧瞳孔扩大者；初次CT扫描血肿量30~70 ml，血肿位于基底节区；发病24小时内行手术者；年龄40~70岁，且无心、肺、肾和血液系统等严重疾病。小骨窗开颅血肿清除20例中男13例，女7例。术前血压130~260/75~130 mmHg，平均212/106mmHg。大骨瓣开颅血肿清除的20例患者中男14例，女6例。术前血压140~270/90~120 mmHg，平均191/109 mmHg。均第一时间行头部CT平扫，以多田法出血量。两组术后常规复查CT，给予脱水、维持合适血压、防治并发症等处理。
1.2 手术方法 头皮切口前方起自颧弓中点前方2 cm，上方约3 cm，向上、后作马蹄形切口，上下约5 cm，前后约4 cm，骨窗约4 cm×5 cm大小，脑膜蹄形剪开翻向矢状窦侧。进入脑内血肿切入点选择：如果脑内血肿已突破到脑皮层（外侧型），便以该血肿外露点为切入点。中央型或内侧型的脑内血肿，在颞上回上缘纵行切开脑皮层长度≤2 cm。血肿清除在手术显微镜下进行，术中使用吸引器和双极电凝镊子边清除血肿边维持术野的显露，利用脑组织的柔软性使脑皮层切口在一定范围内移动以扩大视野，在止血时辅以窄脑压板暴露。为了避免小皮层切口对手术视野的限制，经常变换手术显微镜、术者和患者的位置，形成显微镜、术者和患者三位一体的互动模式，可最大限度避免视野死角，减轻脑牵拉彻底清除血肿。硬脑膜覆盖于脑表面或用人工硬脑膜减张缝合，置引流管于硬膜外，疏松缝合颞肌不缝筋膜以起到一定减压作用。
2 结 果
2.1 术前临床数据 见表1。影响患者预后的术前因素主要包括患者年龄、发生出血至手术的时间、术前GCS评分和出血量。从表1可以看出改良小骨窗手术组和大骨瓣开颅组在年龄、术前时间、GCS评分和出血量上差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性。
2.2 两种不同术式治疗患者与手术关系 见表2。
3 讨 论
3.1 影响高血压脑出血预后的因素 高血压脑出血是一种具有高死亡率、高致残率的疾病，因此众多研究致力于发掘影响其预后的重要因素。杜建新等[1]在一组脑出血980例使用不同术式中，结果示年龄、术前GCS评分，手术时机、出血量和有无脑室内出血均明显影响患者的预后。国外两组资料对高血压脑出血预后因素进行分析[2]，结果显示GCS≤8分和脑积水是与30天死亡率的决定性因素。本组在选取病例时注意排除这些影响因素，以增加两种术式的可比性。
3．2 高血压脑出血术式的选择 对于高血压脑出血的手术治疗方法国内主要有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿开颅血肿清除和立体定向血肿抽吸术。目前大骨瓣开颅血肿清除已较少使用，而趋向于微侵袭治疗，如采用小骨窗显微手术清除血肿的方法和钻孔引流手术[3]。关于钻孔引流手术，1978年自Banklund等提出用立体定向清除脑溢血血肿以来，治疗结果得到多数临床医师的肯定[4，5]。但有手术时间窗限制，且血肿清除率和减压效果较开颅差，易发生再出血和增加颅内感染机会[6]。
小骨窗（锁孔）手术清除高血压脑出血的血肿近年报道较多。有两种不同血肿清除方式，一种是清除大部分血肿，遗留血肿壁上血块，结合使用纤溶药物。不足之处：（1）损伤较穿刺大；（2）需有一定开颅手术技术；（3）需要使用纤溶药物，诱发再出血可能性。另一种是在手术显微镜下清除血肿，该手术的优点是能够做到较完全的清除血肿和直视下止血。缺点是手术需要手术显微镜，不能在一般开展。术中操作要求较高，要求吸引器和双极点凝镊子不能同时离开手术野，否则一旦脑组织塌陷则造成再次进入血肿腔内的困难和对脑组织不必要的损伤[7]。在止血时无脑压板帮助感到很困难，我们将骨窗扩大到4 cm×5 cm，皮层切开扩大到2 cm，使得血肿既能在肉眼下。也可在手术显微镜下得到较完全清除，止血时可用窄脑压板帮助，减少脑的牵拉。客观上与锁孔手术相比并不会增加多大损伤，且颞肌疏松缝合有一定的减压作用，避免了大骨瓣减压后的缺点，由于骨窗位于颞肌下可不做颅骨修补。
3．3 手术方式与效果 早在1992年陈衔城等的64例手术治疗脑出血研究发现，骨瓣开颅术、骨窗开颅术 定向引流术治疗高血压脑出血的近期疗效(1个月)和远期疗效(3～39个月)没有区别，并认为病情严重程度、意识状况、血肿部位、血肿量、手术时机对不同术式的疗效均没有影响。近来有报道小骨窗开颅血肿清除术与钻孔引流的疗效相似[1]。朱飚等[6]比较了微创开颅术和立体定向穿刺手术疗效，术后病死率无显著差异，但术后手术相关的并发症——术后再出血和颅内感染的发生率：立体定向组为l9.7％，明显高于微创开颅组8.7％。关于钻孔引流术和大骨瓣开颅术的疗效，个别报道称钻孔引流术在近期死亡率和6个月后生存质量方面优于大骨瓣开颅术[8]。我们比较了大骨瓣开颅和改良小骨窗开颅的2周内病死率无明显差别。进一步研究需加大样本量，并进行远期疗效分析。
【】
[1] 杜建新，凌 锋，谌燕飞，等. 小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效分析[J]. 脑血管病杂志，2004，1（7）：292-294.
[2] 叶 健，黄一宁. 脑内出血病因及影响预后因素的研究进展[J]. 国外医学神经病学神经外科分册，2001，28（4）：232-235.
[3] 周 健，孙克华，赵东刚. 个体化外科治疗幕上高血压脑溢血104例[J].临床神经外科杂志，2005，2（3）：126-127.
[4] 勾俊龙，毛 群，邢复明，等. 立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J]. 中华神经外科杂志，2003，19（2）：149-150.
[5] 吐尔地阿里木江，路秋海，吕 刚，等. 穿刺治疗颅内血肿105例临床体会[J]. 中华神经外科杂志，2004，20（3）：259-260.
[6] 朱 飚，黄礼明，吴 旭，等. 高血压脑溢血微创手术分析[J].心脑血管病防治，2005，5（6）：35-36.
[7] 胡 深，杨家勇，宋伟健，等. 幕上高血压脑内血肿微创手术治疗[J]. 中华神经医学杂志，2006，5（2）: 194-196.
[8] 勾俊龙，毛 群，邢复明，等. 高血压脑出血立体定向治疗与开颅手术治疗预后分析[J]. 中华神经外科杂志，2004，20（5）：425-427.
