逆行股骨髓内钉治疗股骨骨折28例
【摘要】 目的：探讨逆行股骨髓内钉内固定结合CPM股骨骨折的疗效。方法：对股骨髁上、髁间骨折以及多段股骨骨折28例采用GSH钉治疗，术后早期伤肢CPM锻炼，观察愈合时间评定功能恢复。结果：经6~20个月的随访，骨折愈合时间4~11个月，平均6个月，无断钉感染发生，膝关节功能恢复良好。优22例，良3例，中3例，优良率89%。结论：GSH钉治疗股骨骨折操作简便，固定牢靠，早期行伤肢CPM锻炼，骨折愈合快，并发症少，是较为理想的治疗方法。
【关键词】 股骨骨折；带锁钉；逆行股骨髓内钉固定
股骨髓内钉（GSH）可用于治疗距膝关节间隙30cm内的股骨髁上及髁间闭合或开放性骨折，浮膝损伤的应用国内外均有报道[1]。我院从2002年3月~2006年12月应用逆行股骨髓内钉治疗股骨髁上、髁间、股骨多段骨折28例，术后早期行伤肢CPM锻炼。效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例中男22例，女6例；年龄20~78岁。致伤原因：车祸伤20例，重物砸伤3例，跌伤5例；闭合性骨折25例，开放性骨折3例。股骨髁上单一骨折15例，股骨髁上累及髁间骨折5例，股骨髁上、髁间合并股骨颈骨折1例，股骨髁间、髁上多段骨折2例，股骨干骨折3例，股骨干合并同侧胫骨骨折2例。入院后急诊手术2例，余均行牵引，伤后3~14天手术25例。多发伤1例于伤后32天手术。闭合穿钉18例，开放穿钉10例，行Ⅰ期自体植骨8例，植异体骨2例。
1.2 方法 采用进口Orthofix钉或江苏武进第三医疗器械厂生产髓内钉，规格：进口钉直径10~12 mm，长度140~360 mm(每20 mm－规格)；国产钉直径9 mm，长度260~300 mm，或直径10 mm，长度260~320 mm。采用硬麻、腰麻或全麻，平卧位屈膝50~60度。（1）切口：由髌韧带前方正中做4~5 cm切口，或髌内侧缘弧形切口6~8 cm，打开关节囊进入膝关节；（2）进针点：在股骨髁间切迹，如骨折延伸至关节内，须先将骨折解剖复位，并在髁后方用螺钉或克氏针固定。于后交叉韧带起点前约５ mm处用尖锥开口，或用直径10mm的可弯曲扩髓钻开口；（3）导针置入后插入直径3 mm长980 mm的橄榄头导针，并将其推进，通过骨折端至小转子水平；（4）扩髓后打入GSH钉直至钉尾端埋于关节软骨下1~2mm,定位器定位，锁定近远端锁钉各2枚，置尾帽；（5）缝合切口关节内置引流管。术后毋须外固定，48~72小时后用CPM机进行膝关节功能锻炼。
1.3 结果 全部病例经6~20个月的随访骨折均愈合，愈合时间4~11个月，平均6个月。无断钉感染发生，有１例轻度侧方成角<10°。闭合穿钉对位不理想2例，但对愈合后无明显影响。以Hohl对膝关节功能评分评定疗效，优：关节活动范围大于120°，伸直受限0°，内外翻小于5°，行走无疼痛22例；良：关节活动范围小于90°，伸直受限0°，内外翻小于5°，活动有轻微疼痛3例；中：关节活动范围小于75°，伸直受限大于10°，内外翻大于5°，活动时疼痛3例；本组优良率89%。
2 讨 论
GSH钉可用于肥胖患者股骨干骨折，老年人骨质疏松的髁上、髁间骨折，同侧股骨干合并股骨颈骨折；股骨干中下段多段骨折；臀部或粗隆部皮肤条件差不能顺利插钉的股骨干骨折等。若骨折距膝关节超过9 cm，因未涉及关节可用顺行钉固定，以减少膝关节感染和僵硬的可能，青少年骨骺未闭合的禁用。
进针点应参照股骨髁的对线，术中C臂透视以保证GSH钉位于髓腔中央。钉尾端要低于关节软骨下1~2 mm。主钉要比扩髓钻小1 mm，长度超骨折线10 cm,或到小转子下，避免应力集中。扩髓进钉是忌用暴力，尤其是髁间骨折。对于股骨髁间同时有冠状面，矢状面骨折的，应先将股骨髁冠状面骨折线的碎骨块用松质骨螺钉进行固定。然后将矢状面骨折线的骨折块用松质骨螺钉尽可能的偏前和偏后固定，以便于在股骨髁的中心留出一定的空间便于GSH钉的置入[２]。
GSH钉的设计扩大了髓内钉的适用范围，间接复位和闭合穿钉降低了周围软组织和骨膜的损伤程度。闭合复位属微创技术，扩髓过程中产生的骨屑在骨折区域沉积，可以起到自体植骨作用。GSH钉符合股骨髁部的生物力学要求，其内固定应变小抗变形能力强，比侧方钢板更接近下肢力线。从生物力学方面提供了坚强的固定，允许患者早期活动和负重，故可促进骨生长[３]。同侧股骨干和胫骨干同时骨折，可选择同一切口同时插入两枚髓内钉，大大减少了手术步骤和手术创伤。蒋俊威等报道[4]，经关节镜逆行髓内钉内固定股骨骨折，创面更小，避免切开复位骨膜剥离阻断血供，对髌上囊和伸膝装置的破坏。手术适应证进一步扩大。但该术式治疗费用增加，需要关节镜设备且完成此类手术需要熟练的关节外科技术和创伤骨科的基本技能[５]。
【】
[1] 李连亭．经膝关节逆行穿钉治疗股骨干骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2004, 6(3): 354-355.
[2] 郑永义,林本丹,钟志刚,等.GSH治疗股骨远端骨折[J].矫形外科杂志,2004,12(6):425.
[3] 王素燕,袁永昌,王景荣,等. 逆行交锁髓内钉结合CPM治疗股骨远端粉碎性骨折[J]. 临床骨科杂志,2002;5(4):285-287.
[4] 蒋俊威,王红川．股骨髁间粉碎性骨折两种术式比较[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(3):201.
[5] 余利民，张峡，周 跃.关节镜引导下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折七例[J].骨与关节损伤杂志,2004,11(2):239-244.
