第一、第二产程首次剖宫产1012例母婴结局分析
【摘要】 目的：研究第一产程和第二产程首次剖宫产的母儿结局及其相关因素。方法：收集我院剖宫产1012例临床资料，其中第一产程内剖宫产者769例(A组)，第二产程内剖宫产者243例(B组)，对两组产妇母体并发症和新生儿并发症进行统计分析。结果：第一产程剖宫产后出血量259.78±24.51 ml，产褥病率36例（4.68%），子宫下段撕裂75例（9.75%），B 组产后出血量 296.78±21.42 ml，产褥病率24例(9.88%)，切口撕裂33例(13.58%)，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。第一产程剖宫产者羊水污染率37.97%，以Ⅰ度污染为主，新生儿窒息率13.91%，与第二产程剖宫产羊水污染35.80%，新生儿窒息13.17%两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：严密观察产程，尽早发现产科指征，在第一产程行剖宫产，以保证产妇和新生儿安全。
【关键词】 剖宫产术；第一产程；第二产程；产后出血量；产褥病率；羊水污染；新生儿窒息
近年来剖宫产率随着社会因素及各方面的因素而直线上升，已经引起了产科界的广泛关注。剖宫产率上升是否能降低围产儿的死亡率和并发症值得研究，而对于一个临产的孕妇，合理且恰到好处的选择手术时机行剖宫产术是保证母儿安全，降低并发症的基本措施。据报道，与计划手术相比，产时剖宫产增加母亲发病率[1]。为进一步研究第一产程和第二产程首次剖宫产对母儿的影响，对我院2006年1月~2007年6月收治的临产后的剖宫产病例1012例进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 产科住院患者1012例，均为临产后剖宫产患者，其中第一产程内剖宫产769例(A组)，年龄25～40岁，平均27.8±3.5岁，孕周39.42±2.07周。第二产程内剖宫产243例(B组)，年龄24~38岁，平均28.2±2.6岁，孕周38.17±2.01周。两组均为单胎初产，无妊娠合并症。采用下腹纵切，硬膜外麻醉。剖宫产指征为先兆子宫破裂、头盆不称、胎儿窘迫、第二产程延长、持续性枕后位等，两组在年龄、孕次、手术方式、手术指征等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 监测指标 （1）产褥病率： 分娩24 h以后的10天内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38 ℃，诊断为产褥感染；（2）产后出血量： 阴道助产时即在产妇臀下放特制的弯盘，阴道流出的血全部存于弯盘内并测量，最后结合弯盘测量和敷料浸血量对产后出血量进行；（3）羊水污染：0度：羊水性状正常，无胎粪污染；Ⅰ度：羊水呈淡绿色或淡黄色，且稀薄；Ⅱ度：羊水污染呈深绿色较稠且混浊；Ⅲ度：羊水呈黄绿色或黄棕色，黏稠；（4）新生儿窒息：Apgar评分0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8~10分为正常。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对病例资料进行数据分析，采用χ2检验比较两组母儿并发症发生率差异，采用t检验比较产后出血量差异。P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
两组剖宫产者产后出血量，产褥病率，子宫下段撕裂，羊水污染，新生儿窒息比较见表1。两组羊水污染及新生儿窒息发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨 论
我们通过本项研究发现在第二产程进行剖宫产母体并发症发生率明显高于第一产程剖宫产者，国内的一些相关研究也得出了类似的结论。常丽琴[2]对第二产程剖宫产71例的分析表明，子宫下段延长35例(49.2%)，其中下段延长≥5 cm 7例(9.8%)。子宫收缩乏力性大出血6例(8.4%)，剖宫产术中一过性血尿9例(12.6%)，膀胱损伤1例（1.4%），产时并发症为51例（71.8%)，与对照组相比差异显著。靳冬梅等[3]对第二产程剖宫产363例患者和第一产程剖宫产423例进行分析，结果表明前者平均手术时间、术中出血量、术后病率、切口感染率及新生儿窒息率均高于后者。作者认为第二产程由于先露下降较低，而且多伴头位不正，术者难以用手探入至胎头下方，胎头不能按正常旋转机制娩出，致使取出先露时间偏长。再者子宫及腹主动脉受压，减少子宫及胎盘的血流灌注，导致新生儿窒息。我们发现两组羊水污染率和新生儿窒息率均差异无统计学意义，这可能是因为不同术者对第二产程剖宫产指征的认定标准存在一定差异。
由于第二产程中胎头深固骨盆，产程较长，子宫下段已极度扩张、菲薄，组织受压水肿往往容易致子宫切口延伸，出血多且创伤大。另一方面子宫壁受压肿胀，肌纤维高度肿胀，影响子宫收缩，也会导致产后出血增加。李素云[4]对临产后剖宫产的出血原因进行了分析，结果表明第二产程剖宫产的术中平均出血量和术中出血发生率均显著高于第一产程剖宫产组，切口裂伤可导致水肿形成，加之反复阴道检查，使阴道污染机率增大，产褥病率明显升高，在本项研究中，产褥病率为9.88%，明显高于第一产程剖宫产组，这与多数同类研究的结论一致[5，6]。此外因子宫切口裂伤，切口延伸，操作过程中极易致膀胱损伤、水肿。在术中、术后出现一过性血尿，故在操作过程中要防止副损伤的发生。要注意子宫下段切口高度、长度合适，避免切口过低，术者娩头手法要轻巧，以防切口撕裂。
因此在临床工作过程中，既要掌握剖宫产指征，又要避免和减少第二产程剖宫产[7]。要严密观察产程及时发现异常并与孕妇及家属做好沟通工作，避免医疗纠纷的产生。对于宫口近开全而胎头下降阻滞者，难以决定分娩方式以致试产达第二产程后仍不能阴道助产者，要由有经验的医师做阴道检查及时行剖宫产。避免试产过度，争取在第二产程1 h内明确分娩方式，尽量避免第二产程超过2 h再剖宫产。已经超过2 h的剖宫产要同时准备新生儿气管插管等复苏设施，以便及时抢救。胎头娩出后立即宫壁注射缩宫素30 IU，滴管内加20 IU，胎儿娩出后立即徒手剥离胎盘将子宫推至切口外，两手相对紧压子宫进行按摩3~5 min，以预防宫缩乏力性出血。
【】
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