肝源性糖尿病５３例临床分析
[摘要] 目的：探讨肝源性糖尿病的临床特点、及与慢性肝病临床类型的关系。方法：回顾性分析我院2003年1月～2006年12月诊治的53例肝源性糖尿病患者的临床资料。结果：肝源性糖尿病在急、慢性肝病中的发生率为31.36%(53/169)，在肝硬化中的发生率高于慢性肝炎与慢性重型肝炎，差异有显著性(P＜0.05)。血糖中、重度升高的比率，肝硬化高于慢性肝炎、慢性重型肝炎，差异有显著性(P＜0.05)。通过饮食控制、护肝、抗病毒和（或）胰岛素治疗，除3例死于肝病严重并发症外，其余患者血糖水平均得到有效控制。结论：糖尿病轻重与肝损害程度呈正相关，治疗后随肝损害减轻而糖尿病症状逐步好转。
[关键词] 肝炎；肝硬化；肝源性糖尿病
[中图分类号] R587.1[标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-031-02
Clinical analysis of 53 cases of hepatogenous diabetes
ZUO En-zhu
（Affiliated Clinic of Limited Company of Municipal Building of Jilin City, Jilin Province，Jilin132011,China)
[Abstract] Objective: To investigate the clinical characteristics and treatment of hepatogenic diabetes and the relationship between hepatogenic diabetes and the type of chronic liver diseases. Methods: To analyze clinical data of 53 hepatogenic diabetes cases from January 2003 to December 2006 regressively. Results: The incidence of hepatogenous diabetes was 31.36%(53/169) in acute or chronic liver diseases. There was significant differences between hepatocirrhosis with chronic hepatitis and severe chronic hepatitis in the incidence of hepatogenic diabetes(P＜0.05) and percentage of prominently elevated blood sugar(P＜0.05). Except 3 patients died of severe hepato-complications，all patients’ blood sugars were controlled effectively by diet control，liver-protecting，antivirus and/or insulin therapy. Conclusion: It is suggested that the scale of the symptomatic severity of diabetes mellitus is positively related to degree of liver function damage. It would be getting over gradually following the recovery of liver function after effective therapy.
[Key words] Hepatitis; Hepatocirrhosis; Hepatogenous diabetes
1906年Naunyn等学者首次提出将继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes，HD）。肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎，还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变，导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发生。而慢性肝病（如肝硬化）患者有50%～80%出现糖耐量异常，其中20%～30%最终成DM [1]。肝炎或肝硬化与DM并存时可相互影响，形成恶性循环，严重影响预后。现将我院2003年1月～2006年12月有完整资料的53例HD病例分析报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组169例各种原因引起的急、慢性肝病中合并HD 53例（53/169，31.36%）。其中，急性重型肝炎2例，慢性重型肝炎3例，5例重型肝炎均合并HD；慢性肝炎69例，合并HD 12例；肝炎后肝硬化73例，合并HD 28例；酒精性肝硬化22例，合并HD 8例。53例HD中男39例，女14例，男女之比约为2.79∶1，年龄13～84岁，平均（48.13±3.37）岁。
1.2临床表现
本组病例中除乏力、食欲下降、恶心、呕吐、尿黄、肝区隐痛、肝掌、蜘蛛痣、脐周静脉曲张等一般肝炎、肝硬化常见症状体征外，表现为黄疸47例，腹腔积液21例，多浆膜腔积液（胸、腹腔积液）5例，双下肢水肿32例，自发性腹膜炎9例，出血倾向23例，肝性脑病7例，肝癌2例，肝肾综合征4例，肝肺综合征1例。所有患者均无DM典型的“三多一少”症状，无血管、神经受累及酮症酸中毒、高渗性昏迷等DM并发症发生。
1.3诊断标准
结合文献[2，3]依据以下几点：①HD多出现于肝病之后，有时与肝病同时发生，无DM的既往史及家族史。②有明确的肝脏损害及肝功能障碍的临床表现、生化检查或组织学证据；而DM症状轻或无，神经、血管病变及酮症酸中毒等DM并发症极少。③符合美国糖尿病协会（ADA）1997年关于DM的诊断新标准。④血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变多呈一致性。⑤排除腺垂体、胰腺、肾、脾、甲状腺疾病所致的继发性糖尿病。⑥排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。
1.4实验室检查
所有病例入院后及住院期间均进行空腹血糖（FBS）及餐后2 h血糖（2 hPBS）检测，并根据病情演变过程动态监测FBS及2 hPBS。结果显示，FBS、2 hPBS均分别高于7.0 mmol/L、11.1 mmol/L；其中FBS最高值为21.1 mmol/L，平均（10.23±2.46） mmol/L。FBS轻度升高（7.0～11.1 mmol/L）15例，中度升高（11.2～13.9 mmol/L）25例，重度升高（＞13.9 mmol/L）13例。其中引起血糖中、重度升高者：肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化6例，慢性肝炎4例，慢性重型肝炎3例，急性重型肝炎2例。肝功能检查：除5例ALT＜40 U/L以外，其余48例ALT均不同程度＞40 U/L；血清总胆红素（TB）正常6例，47例TB均高于正常值；血浆清蛋白正常11例，30～35 g/L 15例，＜30 g/L 27例；A/G比值下降及比值＜1者42例。
1.5治疗方法
根据HD患者的临床表现及并发症的不同分别给予护肝、退黄、降酶、止血、护脑和利尿等综合治疗的同时，给予糖尿病饮食、避免应用激素、大剂量噻嗪类利尿剂及静脉大量输注葡萄糖，对较轻的患者可以口服α-葡萄糖苷酶抑制剂，一般应首选胰岛素治疗。
1.6统计学处理
所得数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用χ2检验。
2结果
本组169例各种原因引起的急、慢性肝病中合并HD 53例，HD发生率约31.36%。HD病例共治愈31例，好转19例，死亡3例，死亡病例系合并肝病严重并发症所致。53例HD中，由肝硬化引起者36例，由慢性重型肝炎、慢性肝炎引起者15例，与后两者相比，差异有显著性(χ2＝4.84，P＜０.05)。51例HD（除外2例由急性重型肝炎引起的HD）中引起血糖中、重度升高者：肝硬化29例，慢性肝炎及慢性重型肝炎7例，与后两者相比，差异有显著性(χ2＝4.34，P＜0.05)。
3讨论
本组资料显示HD在各种原因引起的急、慢性肝病中的发生率为31.36%，略高于报道的20%～30%，其发病率为正常人群的2～4倍[4]。且男多于女，男女之比为2.79∶1，可能与病毒性肝炎发病率男多于女有关。HD在肝硬化中的发生率高于慢性肝炎与慢性重型肝炎，差异有显著性(P＜０.05)。血糖中、重度升高的比率，肝硬化高于慢性肝炎、慢性重型肝炎，差异有显著性(P＜0.05)，提示糖尿病轻重与肝损害程度呈正相关，后随肝损害减轻而糖尿病症状亦随之好转，多表现为肝病症状与体征，而无DM典型的“三多一少”症状，极少有DM急、慢性并发症发生，极易忽视，因此对于急、慢性肝病，尤其是肝硬化患者应常规检查FBS及2 hPBS，以免遗漏HD之诊断。
HD的发病机制至今尚未完全明了，目前认为外周组织的胰岛素抵抗与肝细胞损伤是HD的主要发生机制。有研究表明，慢性高胰岛素血症能引起慢性肝病、肝硬化患者产生胰岛素抵抗，是HD最主要的原因之一[5]，肝炎后肝硬化合并HD患者其空腹胰岛素水平因胰岛素抵抗而明显增加，且急性胰岛素分泌应答均减少，提示伴有胰岛B细胞功能的损伤[6]，Vesely等研究发现HAV感染亦可导致永久的DM[7]。一些肝病如非酒精性脂肪性肝病时瘦素（leptin）明显升高，瘦素为一种脂肪来源的激素，调节能量代谢。瘦素升高引起血中胰岛素水平升高和肝细胞中胰岛素信号传导改变，加重胰岛素抵抗[8]。肝病尤其是重型肝炎时，肝功能明显异常，葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性降低，影响葡萄糖的磷酸化和糖原合成；三羧酸循环酶的活性低下，分别影响葡萄糖利用和转化[2]，肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降，调节糖代谢功能减退。
治疗HD时原则上禁用口服降糖药，主要是因为多数药物存在肝损害，应尽量早用胰岛素，不但有效降低血糖，还可有利肝细胞修复、肝功能恢复。但对较轻的患者通过控制饮食和口服α-葡萄糖苷酶抑制剂可以较好地控制血糖，α-葡萄糖苷酶抑制剂可延缓碳水化合物的吸收，防止胰岛B细胞疲劳，从而改善餐后高血糖，适合HD空腹血糖正常，餐后血糖升高的患者。但失代偿期肝硬化继发糖尿病常有消化吸收障碍，使用该制剂后在胃肠道不能较好发挥改善血糖控制的作用，转氨酶不超过正常值2倍时可小量使用。肝功能衰竭、重度肾功能减退、有严重DM并发症者则禁用[9]。若使用胰岛素应尽量选用短效人胰岛素（Novolin R或Humulin R），于每餐前皮下注射，以有效控制每餐后高血糖，并注意监测血糖的变化以调整胰岛素的用量。另外也发现给予肝硬化患者口服抗氧化剂[10]、金属元素锌[11]可改善肝细胞对葡萄糖的利用，从而提高糖耐量。
有极少部分用胰岛素治疗无效的难治病例，是否可以进行胰腺移植、胰岛细胞移植或对重型肝炎、肝硬化实施肝移植，这些是否适合HD以及移植后一系列问题尚待进一步研究。
[文献]
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（收稿日期：2008-02-19）
