鼻内窥镜术治疗霉菌性鼻窦炎的临床研究

             作者：钟志生*，谢雪芬，汤成秀，周书芳，吴平，汪旭，曹斌，顾平，顾晓春，陆良钧，蒋德澄  

【摘要】  目的：研究鼻内窥镜术霉菌性鼻窦炎的手术方法及术后抗真菌药物的应用与疗效的关联性。方法：霉菌性鼻窦炎26例均采用单径路鼻内窥镜手术治疗。术后将患者随机分为两组，一组用生理盐水冲洗窦腔，另一组用氟康唑冲洗窦腔，并口服酮康唑1周。结果：所有病例均治愈，无并发症及复发，术后两组病例的愈合时间差异无统计学意义。结论：单径路鼻内窥镜术治疗霉菌性鼻窦炎是可行的，术后无需应用抗真菌药物。

【关键词】  霉菌性鼻窦炎；鼻内窥镜术；酮康唑

霉菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的疾病，近年来由于临床上抗生素的广泛应用及环境污染，其霉菌性鼻窦炎的发病率有上升趋势。公众保健意识的增强及影像学的进步等原因，使其确诊率提高。目前国内外关于霉菌性鼻窦炎采用鼻内窥镜术治疗方面的报道较多，但对鼻内窥镜术治疗霉菌性鼻窦炎的手术方法及术后是否应用抗真菌药等说法不一。两年多来我们对霉菌性鼻窦炎患者采用单径路鼻内窥镜术的手术方法，术后将患者采用两种方法处理，并对其疗效进行对比研究。

　　1   临床资料

　　1.1   一般资料   资料来源于海安县人民和海安县中医院近2年内霉菌性鼻窦炎住院患者26例，男10例，女16例；年龄21~65岁，平均35岁；病程2个月~12年；均为单侧病例，左侧15例，右侧11例。经常流脓涕、涕中带血或回吸性血涕12例；鼻塞、间隙性擤出或吸出豆渣样碎屑4例；头痛、面颊部痛或胀感10例。中鼻道有脓性分泌物10例，鼻中隔偏曲6例，中鼻道有息肉样组织4例，中鼻道有干酪样物2例，上颌窦前壁压痛2例，鼻腔检查无明显异常3例。均作鼻窦冠状位（或水平位）CT扫描示：窦腔内高密度软组织影，在部分软组织块影中有密度不均匀斑片状或点状金属影（图1）。4例上颌窦内侧骨壁有压迫吸收改变。病变局限于上颌窦22例，上颌窦和筛窦3例、蝶窦1例。术后均病理检查，HE染色霉菌块内可见真菌丝（图2），鼻窦粘膜呈慢性炎症改变（图3），无真菌侵袭。

　　1.2   方法   26例均采用单径路鼻内窥镜术治疗，应用Messerklinger术式，除1例全麻外，其它均采用局部麻醉，根据术前CT所见情况不同，术中切除钩突、开放筛窦，扩大上颌窦咸蝶窦窦口，清除其窦腔内的干酪样霉菌块及脓性分泌物。术后将26例患者随机分成两组，每组13例，两组术后均应用抗生素5天，定期换药，一组用生理盐水冲洗窦腔，另一组用氟康唑冲洗窦腔，并口服酮康唑7天。

　　1.3   结果   对26例患者随访3个月~2年，全部病例术前症状消失，获得治愈，无并发症，无复发。两组病例的愈合时间差异无统计学意义。

　　2   讨论
　　
　　近年来，霉菌性鼻窦炎发病率呈上升趋势，因其主要症状及局部表现与鼻窦的一般炎症性疾病相似，故术前多按炎症治疗，效果不佳。随着对本病认识程度的提高和鼻内窥镜技术的广泛应用，鼻窦CT技术及读片水平不断提高，霉菌性鼻窦炎及时诊断已无困难。当患者具有以下临床特征时，应考虑患本病的可能：（1）鼻塞流脓涕，涕中少量带血或有干酪样物，多伴有一般鼻窦炎症状，如头痛、面颊部胀痛等；按一般鼻窦炎保守治疗效果不佳；（2）鼻腔或窦口有阻碍引流的因素存在，如鼻息肉、中隔歪曲等；（3）鼻内窥镜下见中鼻道有干酪样物；（4）鼻窦CT检查表现为单侧上颌窦窦腔内有高密度不均匀软组织影及特征性的点状或片块状更高密度的金属影，部分病例有上颌窦内侧壁膨胀性吸收改变筛窦累及者是高密度影。CT检查是诊断霉菌性鼻窦炎重要的检查方法[1]。

　　目前各型霉菌性鼻窦炎的均以手术为首选[2]，鼻内窥镜手术治疗霉菌性鼻窦炎较传统的柯鲁氏手术具有其明显的优越性：能提供清晰的视野，手术创伤小，保留了鼻窦的黏膜，减轻了患者的痛苦。因此单径路鼻内窥镜手术是最佳选择。但目前关于霉菌性鼻窦炎手术方法的报道较多，如双径路法[3]（鼻内窥镜+柯鲁氏）、双径路鼻内窥镜术[4]（经中鼻道及下鼻道或上颌窦前壁）等。

　　采用单一径路的鼻内窥镜术治疗，运用Messerklinger术式，分别经扩大了的上颌窦或蝶窦开口清除其窦腔内的霉菌团块及病变组织。当霉菌块位于上颌窦底、前下壁等死角处时，应将上颌窦开口适应扩大，并更换不同角度的窥镜，选用不同角度和长度的抓钳、吸引管，用盐水反复冲洗，经过仔细耐心的处理，窦腔内的霉菌块均能清除干净。我们用单径路鼻内窥镜术治疗26例，在完全清除窦腔内的霉菌病变后可观察到窦腔内的粘膜一般都充血、增厚或水肿，部分有小息肉和小囊肿。上颌窦腔内侧骨壁有不同程度的吸收缺失后使窦口明显扩大，其它各处的骨壁均完整。鼻窦内的霉菌病变物，一般呈灰黑色或铁锈红色易碎的干酪状或泥沙样团块，霉菌团块经过常规HE染色后镜检可观测到真菌孢子或菌丝。窦腔内水肿、增厚的粘膜因其内无霉菌侵袭，故术中应最大限度地予以保护和保留。

　　霉菌性鼻窦炎经鼻内窥镜术后是否应用抗真菌药物目前尚无定论。国内外有不少文献报道认为，术后患者需口服抗真菌药物，并用抗真菌药液定期冲洗窦腔。本组26例术后患者随机分成两组进行临床研究，结果表明霉菌性鼻窦炎经鼻内窥镜术治疗后抗真菌药物的应用与否对临床疗效无任何影响。但术后患者应定期来院复查，清理创面痂皮及肉芽，保持窦口的通畅。
研究结果显示，单经路鼻窥镜术是治疗霉菌性鼻窦炎的最佳选择。霉菌性鼻窦炎的治疗关键是彻底清除鼻窦内的全部病变，并保证术后长期充分引流及通气。其疗效与术后是否应用抗真菌药物无相关性。

【文献】
  [1] 俞肖一. 霉菌性鼻窦炎CT表现和病理分析[J].医学影像学杂志，1999，9（1）:4.

　　[2] 刘 铭，刘华超.鼻及鼻窦的霉菌性疾病[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2002，7（4）:252.

　　[3] 王 忠，李新平，赵文敏，等.鼻内窥镜手术治疗鼻窦真菌病[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10（5）:288.

　　[4] 倪长宝，周慧芳，张 静.功能性鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻窦病变[J].中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2006，41（3）:222.