AO微型钢板与克氏针治疗掌指骨骨折的比较研究
作者：黄粹业，陆茂德，马世前，梁军，李郁享，仇继任，唐国能
【摘要】 目的 比较AO微型钢板与克氏针内固定掌指骨骨折的临床效果。方法 以TAM系统评价法评价AO微型钢板内固定治疗组与克氏针内固定组的术后手指功能恢复，比较两组疗效、重返工作岗位时间、骨折愈合时间和并发症。结果 两种内固定治疗方法结果的优良率相比差异有显著性(χ2=4.97，P＜0.05)；骨折愈合时间（t=8.74，P＜0.01）、重返工作岗位时间（t=8.75，P＜0.01），差异有高度显著性；在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面差异有高度显著性（χ2=7.48，P＜0.01）。结论 从术后手指功能恢复的优良率、骨折愈合时间、重返工作岗位时间、并发症相比，AO微型钢板组的疗效明显优于克氏针组。
【关键词】 AO微型钢板；掌骨；指骨；骨折；骨折固定术，内
Abstract： Objective To compare the clinical results of K-wires to AO mini-plates in treatment of metacarpal and phalanx fractures. Methods The total active movement (TAM) scales were used to evaluate the postoperative patients’ finger function in AO mini-plate internal fixation group and K-wires group.A comparison of curative effects，going back to work time，fracture healing time and complication incidence between these two groups were performed. Results In AO mini-plate internal fixation group，the excellent rate was higher than the K-wires group，there was statistically difference (χ2=4.97，P<0.05)；in bone healing time (t=8.74，P<0.01)，and in going back to work time (t=8.75，P<0.01)，and in incidence of infection，abnormalities and joint rigidity (χ2=7.48，P<0.01)，there were statistically significant differences. Conclusion The comparative results of postoperative finger function recovery，the bone healing time，and the going back to work time and incidence of complication in this study suggested that the AO mini-plate is superior to K-wires in treatment of metacarpal and phalanx fractures.
Key words： AO mini-plate；metacarpus；phalanx；fractures；fracture fixation，internal
手掌指骨在日常生活工作中易受伤骨折，其治疗一直是困扰手外科医师的常见问题之一。以往多采用克氏针内固定，但常可导致手部功能恢复欠佳。2002年3月～2005年10月，我们根据AO微型钢板的适应证对掌指骨骨折选用AO微型钢板内固定进行治疗，共40例54处，临床效果满意，为此我们将这组病例与以往利用克氏针内固定的病例就临床结果进行比较研究。
1 资料与方法
1.1 资料与分组
1.1.1 AO微型钢板内固定治疗组（A组） 本组共40例54处骨折，其中男33例，女7例，年龄11～58岁，平均31.6岁。掌骨骨折32处，指骨骨折22处。闭合性骨折24例，开放性骨折16例。单纯骨折26例，伴有肌腱、血管、神经损伤14例。损伤性质：压砸伤21例，挤压伤12例，切割伤7例。
1.1.2 克氏针内固定治疗组（B组） 2002年1月～2006年3月采用克氏针内固定治疗的掌指骨骨折病例。该组共40例62处骨折，其中男35例，女5例，年龄3～69岁，平均29.1岁。掌骨骨折18处，指骨骨折44处。闭合性骨折11例，开放性骨折29例。单纯骨折28例，伴有肌腱、血管、神经损伤12例。损伤性质：压砸伤18例，挤压伤15例，切割伤7例。
1.2 记录指标 A组病例术后随访记录手指总主动活动度（Total active movement，TAM，即测量掌指关节、近指关节、远指关节主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直欠缺度数之和）、骨折愈合时间、重返工作岗位时间及感染与否等并发症。B组同样记录上述4项指标。
1.3 疗效评定 两组病例的手指功能恢复按TAM系统评价法评定，见表1。
表1 TAM系统评价法标准（略）
1.4 统计学处理 结果采用χ2检验比较两种治疗方法的临床效果。
2 结果
2.1 A组疗效 A组病例术后40例（54处）有39例（53处）得到随访，随访4～12个月，平均6个月。一般掌骨干骨折术后不需外固定，其他类型术后外固定时间一般仅需2～3天，平均1.6天。13例合并肌腱损伤的外固定时间为1～3周，平均2.1周。根据TAM系统评价，53处骨折中35处优，11处良，5处可，2处差，优良率为86.79%。X线片示骨折愈合时间为2～5周，平均2.9周，无骨折不愈合，无感染、再骨折、畸形愈合发生，因钢板原因引起不适或疼痛7处，手指关节僵硬功能恢复差2处。重返工作岗位时间一般为3～12周，平均4.6周。
2.2 B组疗效 B组病例随访时间为术后6～13个月，平均10个月。克氏针内固定术后一般石膏或夹板外固定4～6周。根据TAM系统评价，62处骨折中20处优，23处良，3处可，16处差，优良率为69.36%。骨折愈合时间为6～9周，平均7.1周。6处骨折发生轻度畸形愈合，4处术后伤口感染，针道感染6处，关节僵硬16处，不愈合3处，因克氏针原因引起不适或疼痛36处。重返工作岗位时间一般为6～12周，平均8.4周。
2.3 两组疗效比较 两组病例TAM系统评价的比较，见表2。两种内固定治疗方法结果的优良率相比差异有显著性(χ2=4.97，P＜0.05)；骨折愈合时间比较（t=8.74，P＜0.01）、重返工作岗位时间比较（t=8.75，P＜0.01），差异有高度显著性；在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面差异有高度显著性（χ2=7.48，P＜0.01）。
表2 两种方法治疗结果（略）
3 讨论
3.1 掌指骨骨折的手术治疗 掌指骨骨折是临床常见的骨折。因手部结构精细，功能复杂，其治疗要求较高。掌指骨骨折的治疗应考虑解剖复位、轻便又牢固的固定和早期活动与功能锻炼的三大原则。但掌指骨骨折的治疗以往多采用手法复位、石膏或小夹板固定等方法，其存在着影响关节活动，不能早期功能锻炼，对开放骨折无效等缺点，无法达到上述要求，手术治疗在上述方面明显优于非手术治疗，所以近年来掌指骨骨折的手术治疗被广泛接受［1～3］。
3.2 AO微型钢板与克氏针内固定的比较 掌指骨骨折的手术既往常规采用的骨折切开复位克氏针髓内穿针或交叉穿针固定治疗，近年逐渐采用AO微型钢板内固定治疗。克氏针内固定的优点为费用低，操作简单、骨折部位血供损伤小，但缺点也明显，包括不能控制旋转和缩短，不利于解剖复位，达不到可靠的固定，尤其是对斜形和粉碎骨折。由于克氏针对关节的固定和对肌腱的阻挡，使手部关节不能进行早期锻炼而影响功能恢复，又有导致关节损伤、针尾刺激皮肤、针道感染等不足［1～4］。Botte［５］统计应用克氏针作手部掌指骨骨折内固定治疗，并发症发生率约为18%。本组克氏针治疗组关节活动度差的占25.81%，与报道的结果相接近［１～３，５］。
AO微型钢板是近年来逐渐采用的内固定治疗方法，结合其他学者［6～10］的经验，我们体会该方法可有效防止上述畸形和使用克氏针固定的各种缺点的发生，其适应证较广。其优点有：①钢板形状的多样性（T形、L形、直形），对掌、指骨的骨干骨折，远、近端骨折，甚至部分关节内骨折都适用，只要有足够大的骨块（0.5cm以上）安放螺钉即能达到效果，对粉碎骨折亦如此；②固定牢固，无需外固定，不少学者在动物［２，３］或尸体骨［7］上的力学测试表明，微型钢板无论是抗弯曲、旋转及抗压力上均比克氏针、钢丝捆扎、髓内骨栓等强，足以抵抗手部肌肉的牵拉，且有利于开放伤口的换药与恢复，尤其适用于掌骨头骨折、指骨近关节骨折、斜形骨折、多指多处骨折、粉碎骨折的解剖复位，固定牢固；③钢板螺钉具有加压作用，有利于骨折愈合和早期功能锻炼，防止肌腱粘连；④钢板相对较小，又多以侧方放置，不影响手指功能锻炼；⑤利于植骨或有肌腱损伤的恢复，对一些存在骨缺损的病例，植骨后用钢板固定能起到较好作用，而对合并肌腱损伤的病例，则可早期开始锻炼，防止肌腱粘连；⑥位于皮下，不穿出皮肤，对皮肤无刺激，患者较易接受。
本研究中，A组进行主动功能锻炼时间为术后第2天或第3天，有肌腱损伤者一般在术后第10天左右，B组的主动功能锻炼则在术后3～8周。A组病例关节活动优良率(86.79%)优于B组（69.36%），两组病例术后功能恢复优良率差异有显著性(P＜0.05)；A组骨折愈合时间、重返工作岗位时间比B组明显缩短（P均＜0.01）。在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面，Ａ组并发症比Ｂ组明显减少（P＜0.01）。
即使如此，微型钢板固定也存在不足，包括手术时间相对较长，需要手术技巧较高，暴露相对广泛，对血供影响较之于克氏针为高，AO钢板植入需要有良好软组织覆盖，且需二次手术去除内固定物，对一些开放伤严重或关节内粉碎者仍不宜采用。
3.3 掌指骨骨折手术治疗并发症分析 掌指骨折手术治疗常见的并发症有：感染、骨折愈合不良、关节僵硬、不适或疼痛。对比两组方法的并发症发生情况：A组9处（占1.71%），B组36处（占58.05%）。本研究还发现并发症在关节内骨折或邻关节骨折累及中1/3处时明显增加，认为可能系此种类型损伤暴力大，相对软组织损伤重所致，对骨折处理要求更高。其中：①发生感染：A组无，B组6处（9.68%）；②骨折愈合不良：A组无，B组3处（4.84%）；③关节僵硬：A组2处（3.77%），B组有16处（25.81%）；④A组因钢板原因引起不舒服7处（13.21%），B组因克氏针所致不适或疼痛36处（58.06%）。可以看出，A组的并发症发生率均明显低于B组。我们分析主要有如下原因：①开放伤口及局部软组织损伤重；②克氏针由于皮外放置，留置时间较长；③骨折延迟愈合与骨折粉碎，骨缺损植骨固定欠牢；④克氏针穿过关节，骨折波及关节内；⑤克氏针长时间固定，合并肌腱损伤，未能早期锻炼。
综上所述，治疗掌指骨骨折，微型钢板效果要明显优于克氏针。其固定牢靠，不影响早期功能锻炼，骨折愈合时间短，重返工作岗位快，并发症相对较少，是一种较理想的掌指骨骨折内固定方法。
【文献】
［1］ Morgan JP，Gordon DA，Klug MS，et al.Dynamic digital traction for unstable comminuted intra-articalar fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint ［J］.J Hand Surg，1995，20(4)：565-573.
［2］ Roure P，Ip WY，Lu W，et al.Intramedullary fixation by resorbable rods in a comminuted phalangeal fracture model.A biomechanical study ［J］.J Hand Surg ［Br］，1999，24(4)：476-481.
［3］ Galuppo LD，Stover SM，Willits NH.A biomechanical comparison of double-plate and Y-plate fixation for comminuted equine second phalangeal fracture ［J］.Vet Surg，2000，29（2）：152-162.
［4］ 李晓阳，杨胜武，高伟阳，等.AO微型钢板螺钉与克氏针治疗掌指骨骨折［J］.中华手外科杂志，2004，20(1)：42-43.
［5］ Botte MJ，Davis JLW，Rosa BA，et al.Complication of the smooth pin fixation of fracture and dislocation in the hand and wrist ［J］.Clin Orthop，1992，27(6)：194-201.
［6］ 周伯禧，林高田.手掌骨折内固定器之刚度比较［J］.医用生物力学，1995，10（3）：150-156.
［7］ Prevel CD，Eppley BL，Jackson JR，et al.Mini and micro plating of phalangeal and metacarpal fractures：a biomechanical study ［J］.J Hand Surg ［Am］，1995，20（1）：44-49.
［8］ Al-Qattan MM.Phalangeal neck fractures in children： classification and outcome in 66 cases ［J］.J Hand Surg (Br)，2001，26(1)：112-121.
［9］ 劳杰，顾玉东，徐建光，等.应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折［J］.中华手外科杂志，2002，18（2）：66-68.
［10］ 黄粹业，陆茂德，马世前，等.AO微型钢板内固定治疗掌指骨骨折［J］.右江民族医学院学报，2006，28（5）：733-735.
