CT三维重建立体定向手术治疗迟发性脑内血肿
【摘要】 目的 探讨外伤性迟发性脑内血肿的方法和临床疗效。方法 利用CT三维重建技术配合立体定向技术，对40例患者进行脑内血肿排空术，随机抽取40例同期开颅手术进行比较。结果 定向组患者术后次日复查CT示血肿清除率为80%～90%，无一例术后再出血；开颅组为70%～96%；定向组恢复良好率（82.50%）优于开颅组（52.50%），χ2=8.21，P<0.01；定向组的住院时间(23.32±8.52)天也比开颅组(31.47±9.68)天明显缩短(t=2.14，P<0.05)。结论 CT三维重建立体定向手术治疗外伤性迟发性脑内血肿效果显著，具有定位准确、避免术后再出血、创伤小、患者恢复快等优点。
【关键词】 血肿，硬膜下，颅内；立体定位技术；体层摄影术，X线机
我院2002年1月～2006年8月采用CT三维重建立体定向手术清除外伤性迟发性脑内血肿40例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例中，男25例，女15例；年龄15～68岁，平均47.8岁。其中车祸伤27例，坠落伤8例，跌伤5例。随机抽取同期开颅手术的患者40例作为对照组，其临床特性与定向组比较差异无显著性。
1.2 临床表现 所有患者均有原发性昏迷，持续数秒至数分钟不等，入院时GCS评分：5～8分17例，9～12分23例。均因意识障碍加重、头痛、呕吐等颅内高压症状而复查CT。无一例脑疝患者。
1.3 头颅CT表现 ①首次CT扫描颅脑无明显异常，CT复查脑内血肿15例；②首次CT扫描见局部脑组织点状密度增高或局部明显脑挫裂伤灶，CT复查发现同样部位脑内血肿25例。出血均在大脑较深部位，其中额叶14例，颞叶12例，枕叶9例，基底节区5例，血肿量30～50ml 28例，51～70ml 12例。血肿出现时间：24h内10例，24～72h 28例，1周左右2例。所有病例首次CT扫描于伤后1～6h内完成。
1.4 手术方法 在局麻和强化麻醉下安装立体定向仪头架，头颅CT定位扫描，用CT三维重建技术测得血肿量，并在计算机工作站荧屏上360度旋转重建血肿和血管，观察其形态及血管与血肿周围结构关系，从而选择最佳靶点。对达到靶目标的穿刺轨迹进行手术入路模拟，同时计算出靶点的X、Y、Z三维坐标系数。避开脑功能区，颅骨钻孔，切开硬膜，置入血肿排空器，控制负压在0.03MPa以下，排空部分血凝块，于残留血肿腔置入引流管，将1～2万u尿激酶注入其中，夹闭2h开放，术后次日复查头颅CT，每天注入1～2万u尿激酶溶解残留血凝块。
2 结果
2.1 两组术后次日复查血肿清除情况及住院时间 定向组血肿清除率均在80%～90%，无一例术后再出血，无一例死亡；开颅组血肿清除率在70%～96%。定向组住院时间为23.32±8.52天，与开颅组31.47±9.68天比较明显缩短(t=2.14，P<0.05)。
2.2 两组疗效比较 经治疗3～12个月随访，结果分级［1］，见表1。
表1 两组疗效比较（略）
3 讨论
重建三维CT图像可以立体、直观地显示颅内病变的形态、大小、位置及体表投影，显示其与周围重要结构（如大血管、脑室、窦等）的空间解剖关系，利用这些图像，在术前对手术入路、方法及步骤进行设计和选择，对术中可能出现的情况预先作出估计，制定出相应的手术计划，保证手术顺利进行，使脑组织损伤更小，手术更安全［2］。在对迟发性脑内血肿重建及血管重建中发现，大部分迟发的血肿周围脑组织血管比健侧明显扩张、粗大。因此根据血肿立体图形及周围血管关系，在选择立体定向靶点时，尽量避开这些血管，减少医源性损伤。本组无一例术后再出血。
开颅清除血肿手术时间长，失血多，并发脑损伤重，患者恢复慢。而利用CT三维重建配套立体定向清除外伤性迟发性脑内血肿，较开颅术有许多优点：①手术操作简便，定位准确，可避开血肿周围血管，对正常脑组织损伤轻；②在局麻下施术，手术时间短，创伤小，对其它器官干扰小；③手术及时，能够争取尽早清除血肿，减轻脑水肿，患者恢复快，缩短住院时间，减少开支；④术中不需要输血，避免了输血引起的并发症；⑤清除血肿量可控制，引流管置入血肿腔靶点，可用尿激酶溶解残余血肿，排除积血彻底。
迟发性脑内血肿的预后与血肿清除率密切相关，最近一些研究结果表明［3］：脑出血后，血液在凝固过程中产生的凝血酶及血肿分解产物在脑出血后脑水肿的形成和脑组织损害过程中发挥了重要作用，彻底清除血肿可以预防继发性脑损害，从而提高病人的预后优良率［3］。
本组患者预后好，其优良率为82.50%，可能与清除血肿较彻底有一定关系。在以往报告的高血压脑出血病例中，不少学者［4，5］认为术中血肿抽吸量以60%～80%为佳，而对于外伤性迟发性脑内血肿病人，利用CT三维重建血肿来选择靶点，更有利于血肿的清除，比如血肿位于额部前后轴形态呈椭圆形，选择额部穿刺点，分层进针至血肿后部，边吸边退，必要时插入引流管边冲水边抽吸，从而提高血肿清除率。另外抽吸时负压不超过0.03MPa，可避免损伤周围脑组织和再出血。
【】
［1］ 刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京：人民军医出版社，1994：243.
［2］ 赵亚伟，纪盛章.CT三维重建技术在神经外科手术计划中的应用［J］.中华神经外科杂志，1996，12(2)：116-118.
［3］ Wagner KR，Xi G，Hua Y，et al.Ultra-early clot aspiration after lysis with tissue plasminogen activator in a porcine model of intracerebral hemorrhage：edema reduction and blood-brain barrier protection ［J］.J Neurosurg，1999，90(3)：491-498.
［4］ 朱毅，梁玉峰，田国萍，等.尿激酶辅助立体定向术高血压脑出血的临床与实验研究［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2000，13(3)：140.
［5］ Montes JM，Wong JH，Fayad PB，et al.Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma：protocol and preliminary experience ［J］.Stroke，2000，31(4)：834-840.
