ESWL治疗膀胱结石398例报告

【摘要】  目的 体外冲击波碎石术(ESWL)膀胱结石的临床经验。方法 回顾性分析398例患者应用体外冲击波碎石机、足高头低俯卧位配合加长水囊治疗膀胱结石398例患者的资料。结果 碎石后结石排净率为94.97%（378/398）。结论 足高头低俯卧位及使用加长水囊可最大限度减少冲击波损失，提高疗效，但良性前列腺增生症并发膀胱结石的患者宜选择经尿道腔内碎石取石加前列腺电切术治疗。

【关键词】  体外冲击波；碎石术；膀胱结石

　　自体外冲击波碎石术（ESWL）应用于临床以来，已成为治疗尿路结石的首选方法，但ESWL用于治疗膀胱结石的报道较少。我院自2000年1月～2006年7月应用B超定位水囊型体外冲击波碎石机治疗膀胱结石398例，效果满意。报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组398例，其中男353例，女45例，年龄15～92岁。临床表现以疼痛、排尿困难、血尿、尿流中断、尿潴留为主要症状。合并肾结石159例，输尿管结石38例，前列腺增生68例（Ⅰ度增生38例、Ⅱ度增生23例、Ⅲ度增生7例），尿道狭窄12例，高血压病40例，糖尿病14例，后尿道结石76例（均用金属尿管将结石送回膀胱后再碎石）。有肾、输尿管或膀胱切开取石手术史63例，前列腺切除手术史24例。单发结石281例。结石最小为1.0cm×0.7cm，最大为4.1 cm×3.5cm。

　　1.2  治疗方法  患者适度充盈膀胱后，俯卧位，并辅以足高头低位。使用加长水囊，将B超探头放至低位，使超声通过水囊侧壁透过水囊再进入皮肤探查结石定位。应用低能量多次数冲击碎石原则，工作电压7.0～12.5kV。本组冲击1460～4200次，平均2830次。B超实时监视碎石全过程，密切观察结石移位及碎裂情况，及时调整焦点。在预计冲击次数内，见结石已全部粉碎则立即终止治疗。当冲击完成而结石碎裂不理想时则相应增加冲击次数。全过程不需麻醉及使用镇痛剂。结石较大，一次粉碎颗粒较多者，碎石后2天内取侧卧位排尿，以减缓结石排出。术后常规口服抗生素3～5天，并发感染者则加强抗感染治疗。

　　2  结果
       
　　碎石1次后结石排净259例，2次排净83例，3次排净15例，3次以上排净21例，总排净率为94.97%（378/398）。82例患者在排石过程中出现不同程度的尿道阻塞（均为男性患者，其中前列腺增生患者33例，前列腺摘除术后尿道狭窄患者8例）。40例经综合治疗后结石排净，12例患者改行经尿道气压弹道碎石取石术，9例患者改行经尿道气压弹道碎石取石加前列腺电切术，1例前列腺Ⅲ度增生患者改行耻骨上膀胱切开取石加前列腺摘除术。309例患者出现肉眼血尿，适当止血治疗，1天后血尿消失。无发热、便血及脏器损伤等并发症。术后第3天复查B超或膀胱区平片，对有较大结石残留者再次行ESWL治疗。

　　3  讨论
   
　　目前对膀胱结石的ESWL治疗多采用俯卧或坐位［1］。坐位时冲击波经过闭孔进入膀胱，能避免耻骨阻碍冲击波，但坐位需自制一个特殊的坐架固定患者，不如俯卧位方便。俯卧位的缺点是结石不易固定，而且耻骨联合部会阻碍部分冲击波进入膀胱。根据我们的治疗体会，采用俯卧位并抬高下肢（足高头低位），结石受重力作用而相对固定于膀胱顶，可减少结石在冲击时发生“跳舞”现象。此体位还能使腰骶部后弯，耻骨联合相对后移，避免耻骨联合部阻碍冲击波进入膀胱。杨志强报道［2］，俯卧位、坐位和仰卧位三种体位治疗膀胱结石的效果比较，在相同条件下，坐位碎石效果差，俯卧位碎石效果最好。

       
　　俯卧时结石紧贴膀胱前壁，结石与腹壁皮肤距离一般不超过3cm。使用普通水囊时需将探头伸到足够高的位置，腹壁皮肤与水囊不能充分接触，而且探头及其支架会阻碍部分冲击波进入膀胱。使用加长水囊，可以将探头放至低位，正好弥补了高探头的不足，最大限度地减少冲击波的损失。加长水囊的制作非常简单，只需将两个普通水囊口对口吻合并剪去其中一个囊面即可。
   
　　膀胱结石ESWL术后最常见的并发症为尿道阻塞，本组82例出现此症，其中33例为前列腺增生患者。如果结石较大，一次粉碎颗粒较多时，术后2天内取侧卧位排尿，以减缓结石排出，对预防术后发生尿道阻塞有很好的效果。前列腺增生并发膀胱结石是泌尿系常见的疾病之一，前列腺增生引起的下尿路梗阻，可使小结石和尿盐结晶沉淀积聚而形成结石，此为老年患者膀胱结石最为常见的原因［3］。
   
　　关于膀胱结石首选何种方法的问题，国内学者仍有争论。林延双等认为［4］，液电碎石组的疗效优于ESWL组，膀胱壁的损伤程度两组相仿。孙雅军等认为［5］，ESWL组疗效优于大力钳组，且无需麻醉，不损伤尿道，治疗时间短，对膀胱的损伤相对较小，碎石成功率近100%，且综合费用明显低于钳夹碎石组。我们认为膀胱结石的治疗必须遵循取出结石和纠正结石形成原因的原则。良性前列腺增生症并发膀胱结石的病人如梗阻症状不严重，单纯ESWL也可治愈，但膀胱结石的病因没有去除，结石会很快复发。对于梗阻症状严重且结石直径<2.5cm者，我们采用同一麻醉下行经尿道气压弹道碎石加前列腺电切术；对于结石直径>2.5cm者，我们则先行经尿道气压弹道碎石取石术，然后择期施行前列腺电切术。有尿道狭窄的患者，宜在碎石前行尿道扩张术，如果尿道扩张不能纠正狭窄，则应慎行ESWL治疗。

【】
  　　［1］ 孙毅伦，丁在民，冀荣俊，等.ESWL治疗膀胱结石56例报告［J］.临床泌尿外科杂志，1995，10（6）：373.

　　［2］ 杨志强，张亚强，刘英山，等.体外冲击波碎石术治疗膀胱结石的体位比较［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(10)：639.

　　［3］ 吴阶平.泌尿外［M］.济南：山东科学技术出版社，1996：823-824.

　　［4］ 林延双，唐绍章，周大庆，等.液电与体外冲击波粉碎膀胱结石效果比较［J］.中华泌尿外科杂志，1995，16(8)：480.

　　［5］ 孙雅军，吴卫真，金沁.ESWL与膀胱镜大力钳碎石治疗膀胱结石疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(4)：202.