迟发性外伤性颅内血肿68例临床分析

               作者：陈伟平，邹普汉，陈劲飞，黄巧华，陈远辉

【摘要】  目的 提高对迟发性外伤性颅内血肿(DTICH)发病机理及临床特点的认识，为早期诊断和及时创造有利条件。方法 回顾性分析68例DTICH的临床资料，通过严密观察病情并CT复查，确诊DTICH，手术治疗48例，保守治疗20例。结果 恢复良好25例，中残20例，重残9例，植物生存1例，死亡13例。结论 DTICH多于急性期72h内发病。枕部或一侧头部减速伤多引起对冲部位的额叶、颞叶脑挫伤，导致DTICH及硬膜下血肿。而冲击部位的骨折线下方多引起迟发性硬膜外血肿。充分认识该病的临床特点，仔细观察病情并适时复查CT，可尽早确诊并赢得抢救时间。

【关键词】  颅脑损伤；血肿，硬膜下

　　迟发性外伤性颅内血肿（DTICH）是外伤性颅内血肿的一种特殊类型，常因发现晚而出现继发性脑干损伤［1］，预后不良。我院自2003年1月～2006年8月共收治外伤性颅内血肿750例，其中经CT复查确诊为DTICH的共68例，占同期收治外伤性颅内血肿的9.07%（68/750），现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组68例DTICH中，男43例，女25例，年龄11～80岁，平均48岁，其中50岁以上42例，占61.76%（42/68）。车祸致伤45例，高空坠落伤13例，打击伤10例。致伤原因：减速伤49例，加速伤13例，挤压伤6例。着力点：额部8例，顶枕部28例，枕部12例，颞顶部20例。

　　1.2  临床表现  58例伤后有原发性昏迷，伤后无昏迷10例；昏迷30min内38例，昏迷30min以上20例，有中间清醒期25例。入院时GCS评分：13～15分13例，9～12分35例，8分以下20例。本组病例入院时均有颅内高压症状，确诊DTICH时，有28例已有脑疝，其中19例单侧瞳孔散大，9例双侧瞳孔散大。脑疝出现时间为6h内8例，6～12h 15例，12h以上5例。

　　1.3  辅助检查  68例入院时均行CT检查，扫描距受伤时间≤3h者40例，3～6h者18例，6～12h者10例。3h内检查者均在24h内复查。首次CT表现：颅内未见异常5例，发现颅骨骨折30例，脑挫伤伴小点出血或蛛网膜下腔出血39例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿15例。复查头颅CT发现DTICH距受伤时间6h以内者18例，6～12h者16例，12～24h者15例，24～72h者12例，72h以上者7例。DTICH发生部位：脑内血肿38例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿10例。

　　1.4  治疗方法  去骨瓣减压加血肿清除术15例，小骨窗开颅血肿清除26例，钻颅穿刺血肿引流术8例，其中术后症状好转再恶化确诊为DTICH者再次开颅4例，保守治疗19例。

　　2  结果
   
　　本组患者治疗6个月后按GCS预后评分，恢复良好25例，中残20例，重残9例，植物生存1例，死亡13例。

　　3  讨论

　　3.1  DTICH的定义和发病机理  目前，关于DTICH的定义有两种说法。第一种说法［2］是颅脑伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。第二种说法［3］是在上述的基础上再加上一条：在原少量出血处扩大形成血肿。我们认为第二种定义较为完整而客观。临床中发现迟发性血肿并非局限于脑内，也可为硬脑膜外、脑膜下或为多发性血肿。本组所见的DTICH发生部位有：脑内血肿占55.88%(38/68)，而硬脑膜外血肿占29.41%（20/68），硬脑膜下血肿占14.71%（10/68）。有关DTICH的发病机理，多数学者认为［1～5］：减速伤造成的对冲位脑挫裂伤是DTICH发病的重要基础，伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积，酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁坏死破裂出血形成血肿；应用脱水剂、手术清除颅内血肿或去骨瓣减压后，颅内容物迅速移位及血管壁压力改变，导致受损血管破裂出血而形成血肿；存在凝血机制障碍导致脑内出血形成血肿等多种学说。随着对此病的深入了解及CT的普及，DTICH的诊断明显增加，其发现率由0.3%～2%上升至29%［6］。这点与我们所观察到的结果相似。

　　3.2  DTICH的临床特点及高危因素  报道［7］，有关DTICH的一些特点，如多数伤后有一过性的意识障碍史，常见于顶枕部着力的减速性损伤、常发生于伤后72h内等，均可见于本组病例中。本组12h内发病占50.00%（34/68），24h内发病占72.06%（49/68），72h内发病占89.71%（61/68）。文献报道［8，9］迟发性血肿可发生于任何年龄组的颅脑损伤患者。但本组多见于中老年人，其中>50岁占61.76%（42/68），分析这可能是中老年人由于生理性脑萎缩，颅骨与脑间隙增大，脑血管硬化脆性增强，外伤后容易引起脑挫裂伤有关。本组有4例在术中清除血肿后脑张力逐渐增高，甚至发生急性脑膨出，术后复查CT证实有DTICH，经再次开颅清除血肿治愈。这说明DTICH可出现于开颅血肿清除术的当时或术后，与文献报道相同［10，11］，应引起注意。综合文献与本组病例的临床特点，认为以下几点可能为发生DTICH的高危因素：①首次CT检查发现脑挫裂伤伴小点片状出血或蛛网膜下腔出血；②颅骨骨折尤其是骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处；③对有饮酒史、严重肝功能损害及有凝血功能异常的脑挫裂伤患者；④体弱的中老年人；⑤开颅血肿清除术中或术后脑张力急速增高的病人等。

　　3.3  早期诊断  DTICH的出现与增大要经历一个过程，是否能早期发现，将直接影响到患者的预后。本组死亡13例，均与发现迟或病情危重或为老年病人有关，综合分析本组资料，认为以下几点可帮助较早发现DTICH：①对>50岁老年人有顶枕部减速性损伤，首次CT又发现对冲位有脑挫伤伴有或不伴有少量脑出血及颅骨骨折等危险因素的，均应于首次CT检查后6～12h内常规复查CT，这样可以早期发现DTICH并及时处理；②动态观察病情，当患者入院后经无好转，GCS评分下降≥2分［12］，生命体征改变，并发现新的阳性神经体征，不能被首次CT解释者，应立即行头颅CT复查；③当颅内血肿清除后或减压术后病情无好转或恶化，不能为原有损伤解释者，应高度怀疑DTICH发生；④出现剧烈的头痛、频繁的呕吐、极度的烦躁不安等颅内压增高的表现，应及时复查CT。

　　3.4  治疗  对于DTICH的治疗，我们认为：幕上DTICH的血肿量＜30ml中线移位<1cm，GCS≥13分时可先保守治疗；对占位效应明显，幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml者，特别是并发有硬膜外及硬膜下血肿者，应尽早行开颅血肿清除；对于幕上单一血肿量≥20ml，颅内高压症状重者，可采用CT导向钻孔穿刺抽吸血肿及尿激酶冲洗治疗［13，14］，此法具有操作简单、安全、继发性脑损害较轻的优点，尤适用于深部及重要功能区的血肿治疗。本组8例采用此法均取得较好的治疗效果。

【文献】
  　　［1］ 陈桂增，宋志惠.外伤性迟发性颅内血肿救治体会［J］.中华神经医学杂志，2006，5(4)：407-409.

　　［2］ 吴在德.外［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2001：286.

　　［3］ 梁玉敏，赵明珠.迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展［J］.临床神经外科杂志，2001，6(2)：126-127.

　　［4］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：334-339.

　　［5］ 赵雅度.神经病学［M］.北京：人民军医出版社，2001：52-53.

　　［6］ Bullock R，Hannemann CO，Murray L，et al.Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass ［J］.J Neurosurg，1990，72(1)：9.

　　［7］ 田力学，左焕琮，秦志平，等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断［J］.中华神经外科杂志，1995，11(4)：242-243.

　　［8］ Summers LE，Mascott CR.Delayed epidural hematoma：Presentation in a pediatric patient ［J］.J La State Med Soc，2001，153(2)：81-84.

　　［9］ 廖文满.外伤性迟发性颅内血肿［J］.国外医学：神经病学神经外科学分册，1988，15(4)：188-191.

　　［10］ 臧国尧，沈伟，甘海鹏，等.外伤性迟发性颅内血肿形成的动态观察［J］.浙江临床医学，1999，1(6)：374.

　　［11］ 刘敬业，张赛，只达石，等.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿［J］.中华神经外科杂志，1997，13(1)：34-36.
　　
　　［12］ 郑兆聪，王如密，赵琳，等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(4)：354-355.
　
　　［13］ 涂通今.急症神经外科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，1996：233-234.

　　［14］ 傅林，许培源，朱强，等.CT定位钻孔抽吸治疗外伤性脑内血肿［J］.中华创伤杂志，2000，16(3)：189.