在基层医院进行经尺动脉途径冠脉造影的可行性研究

                作者：严华，黄军章，陈湘桂，陈丽媛，符春晖，何东明，陈林

【摘要】  目的 探讨经尺动脉径路行冠状动脉造影的可行性。方法 31例经桡动脉和25例经尺动脉途径行冠状动脉造影的病例，观察其手术成功率、失败原因和并发症。结果 冠脉造影的成功率：桡动脉组90.32%（28/31），尺动脉组80.00%（20/25），成功率差异无显著性(χ2=0.51，P＞0.05)。失败原因：桡动脉组3例中，2例因桡动脉穿刺未成功，改经尺动脉成功；1例插管至冠脉开口困难，改经股动脉径路完成。尺动脉组5例均为尺动脉穿刺失败，4例改经桡动脉成功，1例改经股动脉完成。两组均无严重并发症发生。结论 经尺动脉途径可作为经桡动脉途径冠脉造影的补充，也可为首选途径；和经桡动脉途径同样是一种安全、有效的介入诊疗路径。开展初期穿刺难度相对较高，应有成熟的桡动脉穿刺和置管技术基础。

【关键词】  尺动脉径路；桡动脉径路；冠状血管造影术

　　近年来用经桡动脉径路行冠状动脉造影及介入在临床上已广泛开展［1］。我院自2005年10月在桡动脉径路行冠状动脉造影的基础上，进行了经尺动脉径路冠状动脉造影的尝试，取得了较好的临床效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  全部病例为2005年10月～2006年1月在我院住院择期经桡或尺动脉途径行冠状动脉造影的病人56例，其中男35例，女21例，年龄57.7±10.3岁，其中经尺动脉途径冠状动脉造影25例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  Allen试验  术前常规行桡侧Allen试验和尺侧Allen试验，根据试验结果优先考虑穿刺的动脉。双侧无差别时，则以动脉搏动相对强侧为首选穿刺动脉。两侧Allen试验均为阴性者20例，其中18例和仅桡侧Allen试验阴性的13例选择桡动脉为穿刺血管；其余25例均首选尺动脉为穿刺血管。

　　1.2.2  穿刺方法  患者的手臂平伸外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺，常规选右前臂桡骨茎突近端桡动脉搏动最强处或尺侧豌豆骨突起上约1～2cm内侧尺动脉搏动最强点为穿刺点。消毒区域为手掌至肘关节上1/3，同时消毒腹股沟部备用。用21G穿刺针经桡或尺动脉穿刺成功后置入5F桡动脉鞘管。随后鞘内注入肝素3000～4000u、硝酸甘油200μg。

　　1.2.3  造影导管的选择  选用5F Judkins型造影导管，或桡动脉径路专用可供左、右冠状动脉插管的共用型造影导管。

　　1.2.4  止血方法  术毕即可拔出鞘管，普通弹力止血带加压包扎，4h后减压至普通包扎。

　　1.2.5  统计学方法  计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  手术结果  冠脉造影的成功率：桡动脉组90.32%（28/31），尺动脉组80.00%（20/25），成功率差异无显著性(χ2=0.51，P＞0.05)。失败原因分析：桡动脉组3例中，2例因桡动脉穿刺未成功，均改为经尺动脉径路成功；另1例因锁骨下动脉硬化和迂曲而不能插管至冠脉开口，改为经股动脉径路完成造影。尺动脉组，5例均为尺动脉穿刺失败，4例改为经桡动脉径路成功，1例桡动脉穿刺仍未成功，改为经股动脉径路完成造影。经桡或尺动脉途径完成造影成功率合计为96.43%。

　　2.2  周围血管并发症  1例出现疼痛明显，给予硫酸镁湿敷好转。所有病例均无手部缺血症状发生。

　　3  讨论
   
　　桡动脉附近无重要的神经和血管，不易发生神经血管损伤，而且手掌为双重供血，因此即使桡动脉闭塞也不容易发生手部缺血。经桡动脉入径冠状动脉造影较经股动脉入径具有创伤小、局部血管出血并发症少、术后无体位限制等诸多优点，并有可能成为今后主要的血管入径之一。由于在手腕部动脉血管解剖学上亦存在尺、桡动脉优势血管分布，桡动脉及其分支走行变异、迂曲、发育较细，以及中年以后桡动脉硬化，导致10％～30％患者以桡动脉作为血管入径较为困难；另外对于需要以桡动脉作为外科搭桥备用动脉血管者，都制约了部分病人经桡动脉途径。

   
　　在参阅近期［2，3］的基础上，进行了部分病人经尺动脉途径的冠状动脉造影的尝试，发现有较高的应用价值，虽然初期成功率低于经桡动脉途径，但差异无显著性(P>0.05)。分析失败的主要原因是穿刺困难。另外所有经尺动脉的患者无发生尺动脉血管闭塞和尺神经损伤导致的运动感觉障碍，表明应用21G细针穿刺尺动脉和专用的5F桡动脉鞘管较少伤及尺神经，且对尺动脉损伤亦较小，加之手部血管双重血供及侧支吻合网丰富，很少引起严重的动脉血管并发症。我们认为在熟练地掌握桡动脉穿刺置管技术的基础上，进行尺动脉穿刺是安全可行的。虽然尺动脉较桡动脉深，但选择合适的病例，通过一定的技术操作训练，细心地操作，尺动脉穿刺有较高的成功率。在选择桡或尺动脉为首选穿刺血管时，我们主张以搏动相对明显侧为主，另侧为备选。Allen试验并不很重要，一是用的动脉鞘为5F，较小，相对血管并发症少；二是文献对Allen试验的意义提出了质疑［4，5］，在实际工作中，控制压迫时间，并没有手部缺血表现。
   
　　通过本组研究说明：经尺动脉途径不仅可作为经桡动脉途径的补充，而且还可以作为部分病人首选的穿刺血管；和经桡动脉进行冠脉造影术一样，是一种安全可行的介入诊疗路径，具有止血容易、术后无需卧床、病人痛苦小和局部并发症少等优点，值得推广。相信随着术者操作技术不断熟练，这项技术会越来越多地应用到介入术中。

【文献】
  　　［1］ Kemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，brachial and femoral approaches：The access study ［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29：1269-1275.

　　［2］ 傅向华，马宁，刘君，等.选择性经皮尺动脉入径冠状动脉血管成形的可行性研究［J］.中华心血管病杂志，2003，31(5)：337-340.

　　［3］ 孙玲，郭群萍，李艳华，等.经尺动脉途径介入治疗冠心病术后半年平板运动试验评估心功能［J］.临床康复，2003，7(24)：3346-3347.

　　［4］ Stella PR，Kiemenij F，Laarman GJ，et al.Incidence and outcome of radial occulusion following transradial artery coronary angioplasty ［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40(2)：156-158.

　　［5］ 贾三庆.临床冠心病介入治疗［M］.北京：中国环境出版社，2002：349-358.