射频导管消融治疗阵发室上性心动过速15例临床分析
作者：黄显南，陆克兴，潘征，蓝景生，潘兴寿
【摘要】 目的 射频导管消融阵发室上性心动过速（PSVT）的临床结果，以及观察其安全性。方法 对15例PSVT患者进行射频消融治疗，术后随访分析。结果 15例患者首次消融全部成功，术中2例出现一过性房室传导阻滞（AVB），1例并发反应性低血压，1例术后并发右下肢血肿，1例并发二度Ⅱ型AVB，1例复发。结论 射频消融治疗PSVT安全、效果好，但开展射频消融术（RFCA），早期应加强防治并发症。
【关键词】 导管消融术；心动过速，室上性；手术后并发症
阵发室上性心动过速（PSVT）是一类常见病，房室折返性心动过速（AVRT）及房室结折返性心动过速（AVNRT）占PSVT的90%以上［1］。射频消融术（RFCA）是根治AVRT、AVNRT的一项成熟技术。2004年9月～2006年4月我院心内科对15例PSVT采用RFCA治疗，效果较好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例PSVT患者，其中男6例，女9例，年龄13～50岁，平均 31.6 岁，病程6个月～15年。心律失常类型：AVNRT 8例，AVRT 7例，其中左侧旁路5例，右侧旁路2例；体表十二导联心电图示A型预激综合征3例，B型预激综合征2例，短P-R间期综合征1例，隐匿型预激综合征1 例。15例患者经心脏超声等检查均未发现器质性心脏病，行心内电生理检查（EPS）前经ECG、Holter或食管左房调搏证实有PSVT（AVRT或AVNRT）；全部患者均有阵发性心悸、胸闷、气促、头晕，出现晕厥2例；大多数患者术前均服过2种以上抗心律失常药，因疗效不佳或药物副作用而不能坚持服药。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前常规体检、化验三大常规、血生化（包括凝血功能测定）、HBsAg和HIV，做十二导联心电图、心脏超声、摄胸部X线片等，停用抗心律失常药5个半衰期以上。
1.2.2 EPS及RFCA方法 局麻下行左、右股静脉及右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，分别放置4根标测电极于高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、右室心尖部（RVA）及冠状静脉窦（Cs）。常规行EPS，初步确定左侧旁道、右侧旁道或房室结双径路（DAVNP）。左侧旁道穿刺右股动脉并肝素化（静脉推注肝素钠2000～3000u，以后每小时追加1000u），然后经右股动脉插入消融导管至二尖瓣环左心室侧，以Cs电极为路标进行细标。右侧旁道者从股静脉送入消融导管至三尖瓣环右心房侧顺时钟向细标（左前斜45°）；DAVNP者经股静脉送入消融导管至右心房Koch三角，采用标准下位法［2］细标。消融导管均采用温控型，输出功率15～30W，预期消融温度为50～60℃。AVNRT的诊断标准：房室结存在跳跃式传导，跳跃时间≥60ms，并诱发SVT，部分患者存在室房逆行性跳跃或无跳跃；SVT发作时心室早搏刺激试验（Zipe test）A波无提前，窦性心律时行右心室S1S1刺激并快速静脉推注ATP 20mg出现短暂的房室分离现象，排除AVRT及房性心动过速（AT）。房室结双径路慢径改良采用标准下位法［2］，理想靶点为小A波大V波（A/V≈1/4）且期间无H波，放电时出现非加速性结性心动过速视为可能有效，若无结性心动过速则视为无效。AVRT诊断标准为：右心室起搏或SVT发作时心房呈离心性激动，并能根据心房的最早激动点判断出旁道位于左、右侧心脏或间隔部位。旁道理想靶点为AV或VA波融合，放电消融后10s内融合的AV波或VA波分离。消融终点参见［3］。
1.2.3 术前、术后处理 术前2天、术后1个月服阿司匹林肠溶片100mg/d，鞘管拔除后动脉穿刺口加压包扎24h，静脉穿刺口加压包扎8h后即下床活动，术日开始应用普通抗生素并维持3天。
1.2.4 随访 术后24h心电监护，无并发症者术后4天出院，1个月后复诊，以后每半年随访１次。
2 结果
2.1 RFCA治疗前EPS 8例AVNRT均存在前向跳跃式传导，程序刺激（包括静脉推注异丙肾上腺素后）均能诱发AVNRT发作。7例AVRT中，右侧旁道2例；左侧旁道5例，其中左外侧游离壁3例，左前壁1例，左后壁1例。
2.2 RFCA结果及复发率 本组15例（AVNRT及AVRT）首次消融全部成功，有1例AVNRT患者术后6个月复发（复发率为6.67%），该例再次行RFCA后随访1年无复发。
2.3 并发症
2.3.1 术中并发症 标测电极、消融导管接触心内膜时常出现房早、窦速或室早、室速，常可诱发PSVT发作。AVNRT消融中出现一过性AVB 2例（占该型的25.00%）。AVRT消融有1例合适靶点难寻，消融时间长，出现反应性低血压。此外未出现其他并发症。
2.3.2 术后并发症 出现右股动脉穿刺部位血肿1例。有1例AVNRT患者，术毕时无AVB，术后3天出现二度Ⅱ型AVB，经过静脉推注地塞米松等治疗7天后AVB消失，随访1年无AVB发生。余未见其他并发症发生。
3 讨论
3.1 RFCA治疗PSVT是近年来起来的一项新技术，是根治AVNRT、AVRT等PSVT的首选方法，用于儿童、成人和老年人各种人群［4］。随着技术的发展，RFCA临床适应证不断扩大，具有广阔的临床应用前景。本组15例首次射频消融全部成功，有1例AVNRT患者术后复发再次行RFCA后成功，并发症大多轻微且易处理，未见猝死、心包填塞、三度AVB等严重并发症发生，说明RFCA对AVNRT、AVRT等PSVT患者疗效好、安全性高。
3.2 RFCA并发症大多轻微，但亦可引起猝死、三度AVB、心包填塞等严重并发症，在开展RFCA时，尤其是早期，更应特别注意防治并发症。本组术中有2例AVNRT患者在放电消融时出现一过性AVB，主要是由于消融靶点在Koch三角中区偏上靠近快径路引起，由于放电时密切监测心内电图及消融靶点，发现一过性AVB后及时停止放电，并把消融靶点移至Koch三角中下区，手术结束未见AVB出现。有1例隐匿性左侧旁道AVRT患者，起初消融靶点定在左心室内膜，行心室S1S1刺激精确定标时，V～A波融合很好，但放电消融总是不成功，可能是由于靶点表面被左室肌小梁罩住，消融导管难以紧贴心内膜的旁道所致，也许左室受刺激过长，该例出现反应性低血压，静脉滴注升压药、静脉推注地塞米松等处理后血压恢复正常；后经房间隔穿刺在二尖瓣环上进行射频消融，顺利根除AVRT，避免了反应性低血压的再次发生。本组有1例左侧旁道患者术后出现右侧股动脉穿刺口血肿，主要是术后动脉穿刺口加压包扎欠佳、右下肢活动过早等引起，由于及时发现，血肿轻，经过压迫穿刺口30min后重新加压包扎及右下肢制动24h等处理，血肿逐渐消失。有１例AVNRT患者术中出现一过性AVB，术后第3天出现二度Ⅱ型AVB，这可能与RFCA的延迟效应有关［5］，即消融靶点周围出现炎性细胞浸润和出血，若正常房室传导系统经过此炎症区，可发生延迟效应而出现迟发性AVB；该患者经过静脉推注地塞米松等治疗7天，AVB消除。因此，RFCA后，尤其是术中出现一过性AVB患者，术后仍住院观察1周为妥，以便诊治迟发性AVB。本组有１例AVNRT患者术后第6个月复发，主要是由于消融靶点位于Koch三角下区偏下、消融导管不够紧贴慢径道、放电时间偏短等引起，再次行RFCA获成功，随访1年未见复发。故行RFCA要提高疗效、减少复发率和并发症，不仅要有细腻灵巧的手法、熟练的影像学知识和心内电生理知识，还能把后两者紧密结合起来，并具有高度的责任心。
3.3 本组均采用温控型消融导管进行射频消融，术前2天及术后1个月内均服肠溶阿司匹林100mg/d，左侧旁路者肝素化后才送消融导管，放电消融时密切观察阻抗，阻抗高时停止放电重新确定靶点，故未出现栓塞、心包填塞等并发症的发生。
总之，RFCA安全、高效，一般并发症轻微、易处理，但亦可出现严重并发症甚至死亡。提高术者素质，术后加强随访，可提高疗效，及时处理并发症，可减少严重并发症的发生。
【】
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