浅谈神经外科临床见习的问题和对策
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
临床见习是医学理论知识与临床实践联系的桥梁，是培养学生建立的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要阶段。医学生进入临床课的课程学习后，学生可以直接与病人接触，大多极感兴趣，学习的主动性和积极性很高，并且学生在临床见习所学知识最直观、最实用，印象最深刻。因此，临床教师应因势利导，改进临床见习带教方式和方法，以提高临床教学质量，保证临床见习效果。神经外科学属于外科学的一个分支，是一门专科性和实践性都很强的学科，许多内容十分抽象，加之课堂学习时间有限很难让学生做到真正的完全理解。笔者从多年临床见习教学工作中分析了以下几点原因及解决办法，以供商讨。
1 畏惧心理
神经外科所涉及的理论问题多为神经科学前沿，而神经外科疾病又有其特殊性，虽然病种少，课程不多，但学生常常感到神经外科很深奥很难学，成绩常常不是很理想，从而产生厌学心理，对临床见习产生畏惧心理，因而见习时往往不愿问病史和进行体格检查。对此，教师首先应该正确引导，使同学们认识到学习神经外科的重要性，培养其勇于面对困难和克服困难的信心，并逐渐树立良好的医德医风，从而逐渐消除厌学、畏惧的心理。
2 见习病种少，实践机会难
神经外科疾病的特征之一就是病种少，主要以颅脑损伤为主，而每轮学生见习时间仅1个星期左右，所见病种非常有限。况且学校的扩招，使得临床学习病例相对减少。随着医疗纠纷和病人维权意识的不断提高，也给临床教学带来许多不便，这些都使学生难以获得临床诊疗的实践机会。针对于此，教师在见习前必须注意以教学大纲为指导，重点掌握颅内高压和颅脑损伤两个内容，收集和建立典型的临床教学病例资料库，包括病史、体格检查结果、影像学资料和诊治经过及预后情况。如以颅脑损伤为例，临床教师选取并熟悉几例真实典型病例，并准备好该病例的影像学资料，了解病人目前的有关情况。俗话说“百闻不如一见”，为了让同学们尽量多地见习到各种不同的病例，要多与其他兄弟的科室联系，只要有合适的病例，尽量让学生去见习；另外，还要利用大量化的摄影器材，对比较典型的病例或者少见的病例进行摄录或拍照，进一步转录成多媒体资料；还利用上网下载一些典型的图片资料，加深同学们的认识和理解；同时利用既往的一些病例，要同学们分组讨论分析；针对本学科特点还需准备颅骨和脑的标本以及典型的影像学资料(CT、MRI和X光片)，通过对基本的神经解剖和CT片、MRI片的讲解，加深学生对神经外科疾病的理解，这些资料真实、直观、典型，是神经外科见习的好教具，能给学生加深认识。教学重点包括颅内压增高和颅脑损伤两节，在教学中既要按照教学大纲进行，同时对临床常见而大纲未特别要求也适当涉及(如颅底骨折、慢性硬膜下血肿、迟发性颅内血肿)，做到点面结合，让学生在有限的时间内见识更多的病例，有更大的收获。通过这样做，既扩大知识面，加深印象，提高同学们的学习兴趣，又可提高他们分析问题和解决问题的能力。
3 病情特殊，难抓重点
神经外科病人往往危急重症较多，并且病人在智力和记忆力方面均有障碍，难以配合临床诊疗过程，这给初入神经外科临床学习的学生获取和掌握病人临床表现带来一定的困难，使得学生不愿亲手采集病史和临床表现，神经外科临床教学病例也只好选取病情稳定或处于恢复期的病人给学生问诊和体查，因而了解病史过于简单，不能抓住重点，这使学生只能了解神经外科疾病发生的片断，不易建立正确的诊疗思维框架。针对这个问题，在见习课程时引导同学们采集病史、体格检查、收集实验室资料，自己分析做出诊断，列出诊断依据和鉴别诊断，然后由教师分析讲解，将有关知识穿插其中，不仅丰富了知识，也锻炼了临床思维能力。通过多次练习，同学们分析问题、解决问题的能力有较大提高。例如，以颅脑损伤为例，在见习实施的过程中，教师在学生问诊完成后要求学生提出需要做哪些检查，随后教师提供有关检查结果和影像学资料，其间要求学生积极参与诊疗，随时回答教师的问题，教师的提问围绕颅脑损伤的发生、发展展开，引导学生分析解答颅脑损伤的临床特点和原因、颅脑损伤颅内血肿的出血来源、血肿增加的后果及表现，如何了解血肿是否有增加、颅脑损伤手术的指征和目的、手术前的准备、手术后可能出现的并发症等，之后组织学生见习颅脑损伤的阳性体征，让学生自己总结临床特点，提出诊断、诊断依据和建议。最后，教师针对疾病的病理生理提出问题，围绕颅脑损伤导致的急性颅内高压来分析疾病的发展和转归，治疗的选择，学生在熟悉和掌握神经外科疾病的诊疗思路后，逐渐强化了自己的实践能力。总之，在临床见习中，不仅讲授本科疾病的特点，还要同时将同学们所学的知识横向、纵向联系，扩大知识面，加深理解和记忆，不仅提高了学生们的兴趣性，而且更启发学生创新思维能力。
4 只重，不重知识
当学生刚进入临床课学习时，兴趣较高，但久而久之就产生厌烦或无所谓心理，认为只要考试及格就行，尤其对神经外科的学习，认为将来自己反正不会从事神经外科工作。但是从我国未来社会医疗事业的需要来看，高等医学的主体并不是培养专科医生而是全科医生，而且每一位医生的专业都可能与其他学科交叉。此时，教师就是领路人，要从正面积极地引导学生树立正确的道德观、人生观和世界观，以适应社会发展的需要，培养学生良好的医德医风，临床见习中学生与病人直接接触，易唤起学生对病人的同情心和救死扶伤的责任感，此时老师的为人师表，言传身教将对学生产生潜移默化的影响，如带教时为病人盖好被子，询问病人时的耐心、体贴，检查病人时细致、轻柔，认真解答病人及其家属的问题等等，处处表现出了一个神经外科医师的良好职业素养和品行，让学生看在眼里，记在心里，有利于培养学生以病人为中心的思想。医学不同于其他学科，不能只为考试而学习，必须要有扎实的理论基础才能成为一名好的临床医师。“救死扶伤”是医务人员的神圣使命，只有过硬的本领才能不辱使命；另一方面老师在临床见习结束前应询问学生在见习时遇到了什么问题和困难，有哪些收获，需改进哪些见习方法。针对学生存在的问题，改进教学方法，并结合见习病例，介绍学生感兴趣的相关新理论、新知识、新技术，调动学习的积极性，让学生有更大的收获。
有研究［1］表明，见习目标、教学设计、见习准备和教学方法是影响临床见习质量的重要因素。而石全红［2］认为要想带好临床见习课必须做到：师生都要做好见习前的准备工作；在见习中教师应正确指导学生问诊、查体；培养学生临床思维能力；同时要做好见习后小结工作。因此，笔者认为通过在见习前增强了学生对于神经外科疾病发生发展的全面认识，使其诊疗思路得到提高，为了解和进一步临床接触神经外科病人增强了信心。在临床见习课中做到“以病例为先导，以临床问题为中心，以学生为主体，以老师为主导”的教学模式，采用多形式、多手段、多途径教学，如采用PBL教学法可帮助学生转变学习方法，不仅可以调动学生学习的积极性，强化学生学习能力和竞争意识的培养，有利于发挥他们的空间思维和个性发展。从单一的机械学习向系统化、综合性的学习过渡，从而培养了学生自学的习惯和终生学习能力，而且可以提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，增强学生创造性思维能力的培养［3］，让见习成为使学生走出象牙塔，迈向社会的桥梁，将能够很好地解决神经外科临床见习工作中的种种问题和难题，从而取得良好的临床见习效果。
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［1］ 王道富.外科临床见习的探讨［J］.井冈山医专学报，2005，12（1）：32-33.
［2］ 石全红.神经外科临床见习课的教学体会［J］.医学教育探索，2006，5（7）：660-666.
［3］ 张威.将PBL教学法引入神经外见习教学中的几点思考［J］.广东药学院学报，2006，22（4）：465-466.
