腰椎间盘突出症合并马尾神经受压截瘫21例诊治分析
【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症合并马尾神经受压截瘫的诊治方法。方法 对21例腰椎间盘突出症合并马尾神经受压截瘫的临床资料进行回顾性分析。结果 19例获得10个月～5年随访，手术后腰腿痛症状全部消失，其中11例肌力恢复至Ⅴ级，3例肌力恢复至Ⅲ～Ⅳ级，4例肌力恢复至Ⅴ级。结论 此病根据病史、体征及辅助检查及时诊断，早期，可获得较好效果。
【关键词】 椎间盘移位；腰椎；多发性神经根病；截瘫
腰椎间盘突出症是一种常见病，但合并马尾神经受压截瘫比较少见。若能根据病史、体征及辅助检查及时诊断，早期治疗，可获得较好效果。我院骨科自1987～2003年共手术治疗腰椎间盘突出症512例，其中合并马尾神经受压截瘫21例，占4.10%。现将21例腰椎间盘突出症合并马尾神经受压截瘫的诊治经过报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例中，男15例，女6例，年龄26～47岁，平均33.7岁。病程1.3个月～12年。出现马尾受压、截瘫至手术时间6～8个月。
1.2 临床表现及辅助检查
21例均有典型的慢性腰痛及坐骨神经痛，并伴有不同程度的间歇性跛行，症状进行性加重。其中有8例因再次腰扭伤，4例因抬重物、弯腰负重，2例因坐汽车颠簸，1例因重手法推拿后突然出现症状。马尾神经受压综合征表现：括约肌功能障碍，下肢感觉障碍，下肢肌力下降，膝反射及跟腱反射消失。术前腰椎正侧位片显示：腰椎生理弧度变直、消失，后凸畸形，侧弯及病椎间隙变窄及前窄后宽表现。应用非离子型水溶性造影剂Omnipague行椎管造影、MRI腰椎管造影及CT检查证实有腰椎间盘突出。
1.3 治疗方法
本组均采用俯卧位，连续硬膜外麻醉下手术。均采用全椎板切除术，摘除突出的椎间盘，其中L3、4突出2例，L4、5突出16例，L3、4及L4、5均突出者3例。手术中发现，椎间盘穿破后纵轴韧带及纤维环游离在椎管内有9例明显压迫马尾神经。其中8例为中央型穿出，呈半球状，直径均在1cm左右。切开纤维环时即有多量椎间盘组织涌出，4例为单侧穿出，突出物较大，不同程度地将马尾神经推向健侧；5例为双侧突出，突出物如“哑铃”样，将马尾神经挤于中央。本组均有不同程度的黄韧带肥厚，最厚达7mm。有13例增厚的黄韧带与硬膜明显粘连，7例合并有骨性椎管狭窄和退行性变。手术中除摘除突出的椎间盘髓核外，还要注意将椎板间和上位椎板下起始部位的黄韧带完全咬除，以获得椎管内软组织成分的完全减压和松解。神经根受压明显者，施行小关节突内侧1/3～1/2切除，扩大侧隐窝。10例中央型突出中有3例术中发现突出物与硬膜前壁粘连紧密，强行剥开有撕破硬膜的危险，采取经硬脊膜摘除椎间盘［1］。
2 治疗结果
本组21例中有19例获得随访，随访时间为10个月～5年，平均2年8个月。手术后腰腿痛症状全部消失，其中11例括约肌功能及皮肤感觉完全恢复，肌力恢复至Ⅴ级；3例小腿后外侧及足部皮肤感觉稍迟钝，肌力恢复至Ⅲ～Ⅳ级；4例小腿后外侧、足部及会阴部皮肤感觉稍迟钝，但肌力恢复至Ⅴ级。
3 讨论
腰椎间盘突出症合并马尾神经受压截瘫具有如下特点：①有慢性腰腿痛病史；②出现马尾神经受压都有诱因，如再次腰扭伤、推拿等；③查体时除有椎间盘突出的体征外，尚有双下肢感觉障碍、肌力减弱、大小便障碍等；④X线检查、椎管造影、MRI及CT等检查可发现有椎管狭窄或完全梗阻等表现；⑤椎间盘突出类型主要为中央型或“死骨”型，椎间盘组织破入椎管内。如有以上特点者应首先考虑本病［2］。
本病易与椎管内肿瘤相混淆。椎管内肿瘤病情呈渐进性加重，疼痛及下肢麻木逐渐进展，感觉、运动障碍由下向上逐渐加重，肛门括约肌松弛［3］。无明显的外伤后症状加重，夜间疼痛较明显。X线检查可见有椎弓根距离增宽、变薄，椎管造影多系完全性梗阻，梗阻面形态多为规则之弧形，即所谓杯口状压迹。本组有5例入院时初步诊断为椎管内肿瘤，均有症状进行性加重的表现，椎管造影显示椎管完全性梗阻，有3例梗阻面杯口状压迹，后经手术探查，证实为腰椎间盘突出症。因此，这两种病虽各有其特点，但有时单纯从症状、体征、X线、造影等检查仍难以鉴别，这时应以手术探查鉴别［4］。
对腰椎间盘突出合并马尾神经压迫截瘫的患者应尽早手术解除神经压迫。本组有4例在截瘫后10天内手术，马尾神经功能完全恢复。10例于发病后1个月内手术，神经功能恢复也较满意。有3例在发病后5个月手术，马尾神经受压症状不能完全恢复。其中1例恢复很慢，术后5个月时生活不能自理，手术方式以全椎板切除较好，既可切除椎板和增厚的黄韧带、突出的椎间盘组织，又可扩大神经根管，解除骨性及软组织对神经的压迫，术后恢复的满意程度与神经受压程度及受压时间有关。如神经受压时间太长，虽受压不很严重，然而神经也因缺血时间太长而引起变性，恢复也不满意。
【】
［1］王桂生.骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社,1988:1100-1102.
［2］尹晓萍,张德元,伍智红,等.腰椎间盘突出症的疼痛机制与非手术［J］.临床军医杂志,2003,31(3):94-97.
［3］张文德，周广恒.破入椎管的椎间盘突出症（附12例报告）［J］.脊柱脊髓杂志,1994,4(1):28-29.
［4］刘成,卡索,陈德玉,等.腰椎间盘突出症手术后马尾神经损伤综合征［J］.颈腰痛杂志,2003,24(1):33-34.
