腰-硬联合麻醉期间琥珀酰明胶扩容联合麻黄碱预防剖宫产术低血压

【摘要】  目的 观察腰-硬联合麻醉时快速输注琥珀酰明胶扩容联合麻黄碱静脉滴注预防剖宫产术中低血压的效果。方法 选择60例ASAⅠ～Ⅱ级在腰-硬联合麻醉下行剖宫产孕妇，随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例。三组均于腰麻前10min开始快速输液，30min内各输入液体量10ml/kg，Ⅰ组液体为乳酸林格氏液，Ⅱ组、Ⅲ组为琥珀酰明胶，且Ⅲ组于麻醉成功孕妇平卧后即静脉注射麻黄碱10mg。对比观察三组麻醉手术期间血压、心率的变化，三组低血压的发生率及不良反应的发生情况。结果 Ⅲ组麻醉前后血压心率变化小；血流动力学比Ⅰ、Ⅱ组稳定（P<0.01或0.05），低血压及恶心呕吐的发生率也明显少于Ⅰ、Ⅱ组（P<0.05）。Ⅱ组血压下降程度及低血压发生率虽小于Ⅰ组，但组间比较差异无显著性（P>0.05）。结论 腰-硬联合麻醉期间快速输注琥珀酰明胶扩容联合麻黄碱静脉滴注能有效预防剖宫产术中低血压的发生。

【关键词】  腰-硬联合麻醉；剖宫产；低血压；琥珀酰明胶；麻黄碱；预防

　　Gelofusion as volume preload in combination with ephedrine during spinal-epidural anesthesia in prevention of hypotension due to cesarean section

    Abstract:  Objective  To evaluate the efficacy of fast intravenous gelofusion as volume preload in combination with ephedrine during  spinal-epidural anesthesia in prevention of hypotension due to cesarean section.  Methods  60 pregnant women with ASA grade  Ⅰ～Ⅱ were involved in this study. All the patients underwent cesarean section after spinal-epidural anesthesia and they were randomly divided into groups Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ, 20 patients in each group. All the three groups were given fast liquid infusion 10 minutes before epidural anesthesia, and each received liquid volume 10ml/kg within 30 minutes. The liquid used for group Ⅰ was Lactated Ringer’s solution, group Ⅱ and Ⅲ was gelofusion, moreover, in group Ⅲ, after successive anesthesia, every pregnant woman was intravenously injected with ephedrine. The changes of blood pressure, heart rate during operation, and the incidence of hypotension and adverse effects among these three groups were comparatively studied.  Results  In group Ⅲ, compared to pre-anesthesia, the blood pressure and heart rate were almost the same after anesthesia; compared to groups Ⅰ and Ⅱ, the hemodynamic were more stable, there were statistically significant differences (P<0.01 or 0.05); the incidences of hypotension , nausea and vomiting were also less than groups Ⅰ and Ⅱ, there was statistical difference (P<0.05). In group Ⅱ, although the elevated blood pressure and incidence of hypotension were less than group Ⅰ, there was no statistical difference between the two groups (P>0.05).  Conclusion  During spinal-epidural anesthesia, fast intravenous gelofusion as volume preload in combination with ephedrine can effectively prevent of hypotension induced by cesarean section.

    Key words:  spinal-epidural anesthesia; cesarean section; hypotension; gelofusion; ephedrine; prevention

    腰-硬联合麻醉是一种新型麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快，用药量少，阻滞完善并可用于术后止痛，能迅速缓解产妇宫缩疼痛，及早手术解决胎儿宫内窘迫的状况。但是腰-硬联合麻醉所致的低血压发生率高，对母婴安全不利。笔者观察到剖宫产产妇在麻醉期间快速输注琥珀酰明胶扩容的基础上静脉滴注麻黄碱预防低血压，取得良好的效果，提高了麻醉安全性。现报告如下：

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
 
　　选择足月妊娠产妇60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～36岁，体重52～81kg，身高150～168cm。术前均禁食禁水4～8h，均无妊娠合并症和并发症。手术适应证包括头盆不称、臀位、胎儿宫内窘迫、产程迟滞、瘢痕子宫等。随机分为三组，每组20例。

　　1.2  麻醉方法 

　　所有孕妇入手术室前常规肌注苯巴比妥钠0.1g，入室后开放右上肢静脉输液。取左侧卧位进行腰-硬联合麻醉穿刺操作，用B-D牌腰麻硬膜外联合穿刺针于L2～3椎间隙用17G硬膜外针行蛛网膜下腔穿刺，确认成功后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，针尖达蛛网膜下腔见脑脊液回流即给0.5%布比卡因1.5～2.0ml，注药时间20～30s,注药完毕拔出腰穿针，通过硬膜外穿刺针向头侧置管3cm后妥善固定，协助产妇平卧。针刺法测定阻滞范围，调控麻醉平面在T4～T6以下。三组均于腰麻前10min开始快速输液，30min内各输入液体10ml/kg，Ⅰ组输入乳酸林格氏液，Ⅱ组输入琥珀酰明胶，Ⅲ组输入琥珀酰明胶并于孕妇平卧后静脉注射麻黄碱10mg。之后，三组均以10ml/kg·h-1的速度输注乳酸林格氏液维持。

　　1.3  观察指标
 
　　所有孕妇均于入手术室后采用多功能监护仪监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。常规鼻导管吸氧。观察记录三组最高阻滞平面，腰麻后每2min测１次BP。记录麻醉前和麻醉后1min、3min、5min、10min、20min的ＢＰ、ＨＲ变化值。以SBP<12kPa或SBP低于基础值的20%时视为低血压，静脉注射麻黄碱10～15mg纠正，必要时重复应用或加大剂量；以HR<60次/min视为窦性心动过缓，静脉注射阿托品0.2～0.5mg，必要时重复应用。观察记录各组的低血压发生率及恶心呕吐的发生情况。

　　1.4  统计学处理 

　　计量数据以±s表示。组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  三组孕妇一般资料比较 

　　年龄、体重、最高阻滞平面、局麻药用量等比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。所有病例均于5min内阻滞完善。表1  三组孕妇一般资料  (略)

　　2.2  三组孕妇麻醉期间各时间点的BP、HR变化 

　　三组孕妇麻醉前BP、HR比较差异无显著性。Ⅰ组麻醉后3min SBP开始下降，于麻醉后5min时下降最为明显，与麻醉前及Ⅲ组比较差异均有显著性（P<0.01或0.05）。Ⅱ组SBP下降的程度小于Ⅰ组，两组间比较差异无显著性（P>0.05），与Ⅲ组比较差异有显著性（P<0.05）。Ⅱ组与Ⅰ组的HR比较差异无显著性（P>0.05），Ⅲ组麻醉前后SBP、HR差异无显著性（P>0.05）。三组麻醉前后HR比较差异无显著性（P>0.05）,见表2。表2  三组孕妇麻醉期间各时点的BP、HR变化  (略)

　　2.3  三组孕妇低血压及恶心呕吐的发生情况比较 

　　Ⅰ组恶心呕吐发生率最高，与Ⅲ组比较差异有高度显著性（P<0.01）。Ⅱ组低血压发生率高于Ⅲ组（P<0.05），Ⅱ组与Ⅰ组比较差异无显著性（P>0.05）。Ⅲ组低血压发生率最低，占15%，无恶心呕吐发生。表3  三组孕妇低血压及恶心呕吐发生情况比较  (略)

　　3  讨论
        
　　腰-硬联合麻醉为剖宫产术提供了迅速优良的麻醉效果，但麻醉后由于快速及较大范围的脊神经阻滞，引起受阻滞部位动静脉迅速扩张，血液重新分布导致血容量不足，同时较大范围内交感神经阻滞，心交感神经被阻滞，出现心率减慢，心输出量减少，血压迅速下降，另外麻醉后子宫周围肌肉组织松弛，加重了对下腔静脉的压迫，使静脉回流进一步减少，进而加重了腰-硬联合麻醉引起的低血压［1］。而血压严重下降又造成脑缺血、缺氧，从而兴奋呕吐中枢引起恶心呕吐。因此如何积极预防低血压，维持血流动力学的稳定十分重要。临床上常在麻醉前快速输注负荷量液体以纠正腰麻期间的低血压。晶体液输注后约有75%的液体扩散到间质组织，仅25%保留在血管内，并不能有效扩充血容量［2］。而孕妇孕期肺水肿增加，肺间质承受能力下降［3］，大量晶体扩容有增加肺水肿的可能。胶体液能较长时间保留在血管内，从而更有效地扩充血容量。琥珀酰明胶的pH值为7.4±0.3，半衰期为4h，胶体渗透浓度为274.00mOsm/L，是较为理想的胶体液［4］。本文Ⅰ组麻醉后血压下降程度明显，心率变化不大，可能与腰麻后心交感神经被阻滞引起的心率减慢与容量不足的代偿性心率增快相抵消有关。低血压发生率最高，表明晶体液不能有效扩容。但Ⅱ组并未能显示其防止低血压的明显效果，其血压下降程度及低血压发生率虽低于Ⅰ组，但组间比较差异无显著性，这与剖宫产多为急诊手术，要求尽早终止妊娠而无充足的时间在输注大量的液体后才开始麻醉有关。
    　　
　　除扩容外，防止腰麻后低血压的方法尚有调节体位及应用缩血管药物。麻黄碱为非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动剂，激动α和β受体，使神经末梢贮存的儿茶酚胺释放，其正性肌力作用和正性频率作用使外周血管收缩，心搏有力，心率加快，静脉回流量和心输出量增加，血压上升，升压作用较肾上腺素弱而持久［5］。血管活性药物的使用只有在一定容量的基础上才能得到较好的效果。本组资料结果显示，Ⅲ组麻醉后血压下降的程度明显小于Ⅰ组、Ⅱ组（P<0.01或0.05），低血压的发生率为15%，明显小于Ⅰ组、Ⅱ组（P<0.05），无一例出现由于血压严重下降引起的恶心呕吐副作用，说明在快速输注琥珀酰明胶扩容的同时，预防性静注麻黄碱能有效防止腰-硬联合麻醉后的血压下降，明显降低低血压的发生率。

    由于腰麻起效迅速，阻滞范围相对较广，短时间内会使血压下降，陈华［6］等报道，联合腰麻给药后3min血压开始下降，5min降至最低，20min恢复至术前水平。笔者在腰麻给药完毕，妥善固定好硬膜外导管，协助产妇平卧后静脉注射麻黄碱10mg，其升压作用与低血压发生高峰期基本相吻合，且剂量不大，既发挥了其预防低血压作用，又不会造成血压明显升高和心率增快。
   
　　综上所述，腰-硬联合麻醉下行剖宫产术时，采用麻醉期间快速输注琥珀酰明胶联合麻黄碱静脉注射的综合预防措施，能较好地维持血流动力学稳定，显著降低低血压发生率，减少恶心呕吐副作用的发生，提高了麻醉的安全性，同时也为孕妇及早手术赢得了时间。

【】
  　　［1］张庆，张晓辉，殷英杰，等.联合腰麻硬膜外麻醉用于妇科手术的体会［J］.临床麻醉学杂志,1998,14(3):195.

　　［2］Vercauteren MP, Hoffmann V, Coppejans HC, et al. Hydroxyethylstarch compare with modified gelatin as volume preload before spinal anesthesia for caesarean section ［J］. BrJ Anesth,1996,76(5):731.

　　［3］MacLennan FM, MacDonald AF, Campbell DM, Lung water during the puerperium ［J］. Anaethesia，1987,42(2):141-147.

　　［4］方吉,崔苏扬眉吐.琥珀酰明胶用于肾移植手术中扩容的临床观察［J］.临床麻醉学杂志,2005,21(6):395-396.

　　［5］陈伯銮.临床麻醉药［M］.北京:人民卫生出版社,2000:384-385.

　　［6］陈华,苏妮塔,崔建军.腰硬膜联合阻滞和硬膜外阻滞对母婴影响的比较［J］.临床麻醉学杂志,2002,18(8):436-437.