腹腔镜CO2气腹对机体的影响及免气腹的应用前景

                  作者：李崇珍，李忻琳，吴秀芬 

【关键词】  二氧化碳；气腹；腹腔镜；免气腹

　　腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠等微创的优点，因而，越来越受到广大患者的青睐，但腹腔镜手术过程中需要充入CO2来建立气腹，近年来CO2气腹对机体的影响已引起众多学者的重视［1］。免气腹腹腔镜是将传统开放手术与腹腔镜技术相结合，其适应证可进一步拓宽且更加安全。现将腹腔镜CO2气腹对机体的影响及免气腹的应用前景进行综述如下。

　　1  CO2气腹对机体的影响
   
　　腹腔镜手术CO2气腹对呼吸及循环系统影响较大，引起其它系统的常见并发症及不良生反应有心跳骤停、皮下气肿、肝脏代谢和肾脏功能的影响等［2，3］。

　　1.1  CO2气腹对呼吸系统功能的影响  王琛等报道［4］，在实施腹腔镜胆囊切除术（LC）中，由于腹腔内充入一定压力的CO2可使膈肌上升，肺底部肺段受压，呼吸系统的顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。尤其是肥胖病人术前胸廓运动受阻，横膈提升，双肺因脂肪而顺应性下降，呼吸做功增加，耗氧量增多等，加上术中建立气腹，进一步增加腹内压，膈肌上抬明显，造成功能残气量明显下降，导致患者出现通气—灌注失衡，甚至带来严重的不良后果［5］。谷阔等［6］报道呼吸功能不全的患者则应慎行腹腔镜手术，因呼吸功能不全的患者腹腔镜手术中建立CO2气腹后，肺顺应性降低，潮气量减少，同时易产生高碳酸血症和CO2潴留。

　　1.2  CO2气腹对循环系统功能的影响  这主要与腹腔内压力（IAP）升高影响静脉回流从而影响回心血流（前负荷）以及高碳酸血症引起交感兴奋儿茶酚胺释放、肾素-血管紧张素系统激活、血管加压素释放导致血管张力（后负荷）增加有关。主要表现为心输出量、心率、动脉血压等指标的变化。经分析，回心血量与IAP的关系可能是一种双向关系，即低IAP时（如IAP≤2.7kPa时）阻碍腹腔内脏器和下腔静脉的回流使前负荷降低。相同IAP对心脏前负荷的影响还与机体自身血容量状态有关［7］。

　　1.3  CO2气腹易发生皮下气肿  可为腹腔镜手术早期，Trocar多次退出腹腔，Trocar偏离首次穿刺通道致腹腔处有侧孔，腹腔内气体移入皮下所致［8，9］。

　　1.4  CO2气腹对心脏的影响  报道［10～12］，腹腔镜手术CO2气腹致心脏骤停，术前患者既往史中无心肺疾病史，检查心肺皆无异常，在持续硬膜外麻醉下行LC和腹腔镜下鞘内子宫切除术中，患者突然出现心率减慢、血压下降、瞬间心脏骤停，经紧急解除气腹、停止手术、胸外按压、正压给氧等处理后心肺复苏。原因分析：①迷走神经过度兴奋，人工气腹过高，腹膜牵拉，CO2刺激反射性引起迷走神经兴奋，过度的迷走神经兴奋可抑制窦房结，降低脉搏及血压；此外，硬膜外麻醉阻滞不全，术前紧张等可提高迷走神经的兴奋性，高碳酸血症时心肌对迷走神经的反应性增强，易引起心脏骤停。②血液动力学的变化。硬膜外麻醉时外周血管扩张，充气后腹内压增加，膈肌抬高，均可降低回心血量，减少心输出量。

　　1.5  CO2气腹对肝脏代谢的影响  Griaudo等［13］对43例LC和20例无气腹状态下患者血清转氨酶（ALT和AST）进行检测，结果无气腹下LC患者术后血清中ALT和AST的水平明显低于LC患者。其病理学机理可能是IAP急剧升高压迫腹内脏器和血管，使血液回流受阻，同时CO2气腹引起的高碳酸血症亦可以引起肠系膜血管收缩，使肝血流量减少。肝血流灌注不足是影响肝功能的直接原因。由于肝脏缺血缺氧，使肝细胞内ATP合成下降，引起各种离子出入细胞内外，导致细胞生物膜、细胞骨架及线粒体功能障碍，造成肝细胞损害。另外，手术结束时突然解除气腹，血流再通，内脏血流再灌注，出现一过性充血，在纠正缺血缺氧的同时，亦会产生缺氧—再灌注损伤，不可避免地引起活性氧增多，使磷脂、蛋白质、核酸等过度氧化损伤，进一步造成肝细胞损伤，甚至坏死。

　　1.6  CO2气腹对肾脏功能的影响  CO2气腹条件下对肾脏功能的影响主要表现在对尿量(UO)、肌酐清除率（Ccr）、肾小球滤过率（GRF）、及血肌酐（Scr）、BUN的影响。CO2气腹的直接后果是引起IAP升高，可导致肾脏尿排出量减少。这已在动物实验和临床中得以证实，而且气腹压越高，UO下降就越明显［14］。CO2气腹还影响肾脏中的激素水平，Hazebroek等［15］通过研究发现在LS肾切除术中抗利尿激素（ADH）水平在CO2气腹及放气后30min内较充气前显著升调。

　　2  免气腹在腹腔镜手术中的应用现状及前景

　　2.1  免气腹在腹腔镜手术中的应用现状  周国洋等［16］报道，免气腹用腹腔镜器械进行微创外科手术，其特点是：①手术切口长5～8cm，以完整取出手术标本为原则，切口与普通腹腔镜泌尿手术相同，仅需另作一穿刺孔，甚至可不作穿刺孔，创伤更小，符合微创手术原则；②不需要气腹，利用拉钩于腹膜后形成较大的手术空间，避免了气腹并发症以及气腹对下腔静脉和心肺的压迫，对血流动力学影响小；③在直视和监视器下手术操作，减少了初学者造成损伤的几率，缩短了学习曲线；④能利用手指进行触摸、分离和牵拉组织结构、缝合和止血，初学者易掌握；⑤手术时间明显短于普通腹腔镜手术，手术器械则与开放手术基本相同，减少了普通腹腔镜手术必需的一次性手术材料、器械费用；⑥不易出现较大并发症，紧急情况下易快速掌控手术区。Ishida等［17］将结肠癌鼠模型分为CO2气腹组、用外作用力抬起腹壁组及开腹3个操作组和1个无操作对照组，结果表明，开腹组（P＜0.01)和CO2气腹组（P＝0.02）在14天后与对照组比较肝转移生长增强。腹壁抬起组和对照组之间的肝转移生长无差别（P＝0.99），得出免气腹LO对预防肝转移比开腹术和CO2气腹LO好的结论。池畔等［18］采用经锁骨下径路免气体腔镜甲状腺切除术，避免了因CO2气体产生的相应并发症，其皮下手术空间的建立与维持的方法：切口上部用涤纶片包裹缝合固定保护皮肤，先用普通剪刀分离皮瓣，如遇小血管，改用超声刀分离至预定范围，再用长约30cm，直径3mm的骨科常用克氏针变成U形置入皮下，于U形针的顶部及两脚分别经皮肤用7号丝线缝扎悬吊在头部的框架拉钩上，即可进行甲状腺切除。此方法创伤较所有颈部无瘢痕途径手术小，也不超过开放手术的皮瓣分离范围，达到了微创的效果，且便于普及推广。李银凤等［19］研究妇科免气腹腹腔镜—悬吊式腹腔镜手术：术者用两把有齿小镊沿腹白线上下夹起腹壁皮肤选定钢针插入的部位和距离，穿刺时术者和助手用手分别将脐耻之间左右两侧的腹壁提起，使腹壁横向折叠隆起，在耻骨联合上4cm左右处沿腹白线向脐下方向刺入钢针，钢针经皮下于脐下2cm处穿出，穿刺后钢针的两端套入4号导尿管，以防止损伤者的手指和钢针的滑脱。将套有导尿管的钢针固定在钢针抓手上，两端各留下3cm，其余部分用钳子剪除，将两端向上弯曲，悬吊捧固守在患者腰部的左侧展开，其横杆跨过腹白线，然后将钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆的挂钩上将腹壁悬吊起来。并可通过卷链器调节腹壁吊起的高度。从脐下孔插入腹腔镜检查腹腔内有无粘连等并在腹腔镜下选择操作孔的位置。

　　2.2  免气腹在腹腔镜手术中的应用前景  长久以来人们一直在寻求一种可以替代CO2气腹的完美理想的方法，这是因为CO2气腹对心肺功能的影响较为明显，特别是对那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全、具有特定基础疾病的患者在临床上具有重要意义。而免气腹腹腔镜具有CO2气腹法腹腔镜无法可比拟的优点：①避免了CO2气腹建立时盲法穿刺的并发症如肠管损伤等，也避免了CO2气腹及其所产生的腹腔内压力产生的并发症，如CO2气体栓塞及术后肩痛、肋下痛等。②麻醉的安全性高。CO2气腹法腹腔镜对麻醉的影响比我们想象的要大的多［20］。因此CO2气腹法腹腔镜的麻醉管理要求较高，而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样，较安全。③免气腹腹腔镜因腹腔无气腹，因此器械可自由出入腹腔。④手术野良好，能快速吸引电刀产生的烟雾。⑤易将游离的脏器取出腹腔外进行操作。⑥一次性器械的使用少，故费用低。⑦手术人员易培训，仅要求对有一定开腹手术经验的人员进行简单指导即可手术。因此，免气腹腹腔镜由于具有技术简单、安全、并发症少、手术适应证宽等优点，将越来越被广大医生及患者所接受，具有广阔的前景。

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