腹腔镜术后辅助药物治疗子宫内膜异位症的效果观察

                    作者：符爱珍，张凤兰，李元军 

【摘要】  目的 观察子宫内膜异位症患者腹腔镜术后辅助米非司酮、孕三烯酮和诺雷得的临床效果、副作用及停药后对复发率、妊娠率的影响。方法 将121例确诊为子宫内膜异位症的患者随机分为对照组、米非司酮组、孕三烯酮组和诺雷得组，对比分析各组的治疗总有效率、副作用和复发率、妊娠率。结果 各用药组的治疗总有效率较对照组明显提高（P<0.05或0.01），复发率较对照组明显降低（P<0.05或0.01）。结论 在腹腔镜术后加用抑制卵巢功能药物对提高子宫内膜异位症患者的妊娠率、降低复发率有重要作用。

【关键词】  子宫内膜异位症；腹腔镜；药物疗法，辅助性

　　子宫内膜异位症是妇科常见病之一，在临床上有不同的症状、不同的病变及不同的表现，极具侵袭和复发性，成为难治之症［1］。长期以来，子宫内膜异位症保守治疗后复发一直困扰着妇产科临床医师，如何减少患者术后复发率，提高妊娠率是目前研究的重点。我们对121例子宫内膜异位症患者在腹腔镜术后应用孕三烯酮、米非司酮和诺雷得三种方案辅助治疗，并对其临床疗效、副作用、复发率和妊娠率进行观察和比较，现报道如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  选择我院2003年3月～2005年3月在我院进行腹腔镜诊断、手术并经病理证实的子宫内膜异位症患者共121例，年龄22～46岁。所有病例无服用激素类药物史，术前肝肾功能均正常。按美国生育协会（R-AFS）修正分期进行分期［2］。所有患者配偶的精液分析均正常，将患者随机分为四组，见表1。

　　表1  四组一般资料比较（略）

　　1.2  手术方法  121例子宫内膜异位症患者中88例进行气管插管全身麻醉，33例进行持续性硬膜外麻醉后行腹腔镜探查，明确子宫内膜异位症的诊断，并根据患者的年龄及对生育的要求进行不同的手术：盆腔粘连分离、单极或双极电凝烧灼内膜异位病灶；卵巢内膜异位囊肿剥除术；解除输卵管粘连、输卵管美蓝通液术或输卵管造口术；反复生理盐水灌洗盆腔并在术毕置欣可聆（透明质酸钠）5ml防盆腔粘连。所有镜下取出的组织标本送病理检查。

　　1.3  术后药物治疗  用药组患者均在术后2天开始药物治疗，疗程均为3个月。米非司酮组：12.5mg/d，口服；孕三烯酮组：2.5mg，每周2次，口服；诺雷得组：3.6mg，皮下注射，4周1次。对照组不使用药物。

　　1.4  随访和疗效判断  各组在用药期间、停药后半年和1年进行随访和疗效判断［3］。症状缓解：痛经、性交痛、非经期下腹痛、后穹窿触痛，其中一项或全部症状消失或缓解；体征缓解：子宫直肠窝结节明显缩小或消失或结节触痛明显改善或消失；停药后妊娠率：不孕症患者停药后即监测排卵及月经恢复情况，指导受孕，停药后1年内累积妊娠率；复发判定标准：手术和规范药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现子宫内膜异位病灶。以（本组症状缓解例数加本组体征缓解例数）/本组总例数×100%为总有效率。

　　1.5  统计学方法  采用SPSS13.0统计软件进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  疗效比较  米非司酮组、孕三烯酮组、诺雷得三组治疗总有效率与对照组相比差异有显著性（P<0.05或0.01）；各用药组复发率与对照组比较差异亦有显著性（P<0.05或0.01）。停药后1年妊娠率明显提高，但用药组之间两两比较差异无显著性（P>0.05），见表2。

　　2.2  用药组副作用比较  米非司酮组、孕三烯酮组、诺雷得组用药后发生阴道出血的比例差异有高度显著性（P<0.01），其中孕三烯酮组的阴道出血发生率明显高于其他两组；孕三烯酮组和诺雷得组均出现不同程度的体重增加，两组比较差异无显著性（P>0.05）；三组转氨酶升高的比例差异有高度显著性（P<0.01），以孕三烯酮组肝功能损害发生率较高。均发生于用药后4～8周内，所有病例副作用较轻微，均能耐受，给予停药和护肝治疗4～6 周后副作用渐消失，恢复正常，见表3。

　　表2  各组间疗效、复发率和妊娠率比较（略）

　　与对照组比较，a：χ2=4.79，d：χ2=4.79，P均<0.05；b：χ2=7.56，c：χ2=12.71，e：χ2=7.56，f：χ2=12.71，P均<0.01

　　表3  用药组副作用发生率比较（略）

　　3  讨论

　　3.1  子宫内膜异位症的  盆腔子宫内膜异位症的发病率约15％，且有年轻化趋势，可引起盆腔粘连、改变卵巢、输卵管之间的解剖关系，干扰输卵管的受孕功能，是引起女性不孕症的常见原因之一［4］。目前腹腔镜技术的广泛开展，内异症的诊断也以腹腔镜检查为诊断的“金标准”，腹腔镜可以较全面地观察病变，手术野清楚，病灶可放大，有利于发现微小病灶，有利于手术的彻底性［5］。由于内异症具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为，术后复发率高。因大多数内异症患者尚年轻，要求保留卵巢功能甚至生育功能，而多行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除、异位病灶切除及粘连松解术等非根治性保守性手术。据有关资料报道［6］，内异症术后3年复发率为38%～51%。因此内异症患者术后应用药物辅助治疗是非常必要的，对手术中不能清除干净的微小病灶起抑制作用，使残余的异位症病灶萎缩坏死，降低复发率，提高妊娠率。保守性手术联合药物是治疗内异症的有效手段［7］。

　　3.2  米非司酮的作用机理  米非司酮为19-去甲类固醇、诺酮的衍生物，第11位上有一个二甲氨基苯的侧链，对孕激素和皮质醇受体有高度的亲和力［8］，其治疗子宫内膜异位症的作用机理主要是其抗孕激素作用，用药后造成闭经，使病灶萎缩，有效地缓解症状，降低AFS评分，抑制子宫内膜异位症的且无明显副作用。米非司酮的症状缓解率高、疗效好、副作用少、使用方便及价格低廉等诸多优点，使其在子宫内膜异位症的临床应用中亦愈来愈广泛。

　　3.3  孕三烯酮的作用机理  孕三烯酮为临床治疗子宫内膜异位症的主要药物之一，为19-去甲睾酮的衍生物，有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用，与孕激素受体有强的结合能力，并能与雄激素受体结合，对雌激素受体结合的作用微弱。抑制垂体FSH和LH的分泌，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩，对异位灶有显著削减作用并可明显降低评分，对子宫内膜异位症伴不孕的治疗及对异位症痛经的缓解效果显著［9］。

　　3.4  诺雷得的作用机理  诺雷得为性腺激素释放素类似物(GnRH-a)类药物，是垂体促性腺激素释放激素的激动剂，重复大剂量应用对垂体卵巢起调节作用，通过抑制垂体促性腺激素的分泌，抑制卵巢功能，使血清雌二醇降至绝经期水平，并在足够长的时间内消除雌激素对病灶的支持和刺激作用，达到治疗子宫内膜异位症的目的，使雌激素处于低水平状态，起到药物暂时去势作用，同时防止异位内膜病灶继续发展，并在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者创造了生育机会［5］。

　　3.5  三药的优缺点  本实验中腹腔镜术后服用米非司酮、孕三烯酮、诺雷得的治疗总有效率分别为85.71%、90.32%、96.88%，明显高于对照组的60.00%（P<0.05或0.01）；复发率分别为14.29%、9.68%、3.13%，明显低于对照组的40.00%（P<0.05或0.01）；术后1年受孕率分别为17.86%、19.35%、18.75%，也高于对照组的6.67%。说明腹腔镜术后给予米非司酮、孕三烯酮、诺雷得治疗子宫内膜异位症可以减低复发率，提高受孕率。副作用比较：米非司酮、孕三烯酮、诺雷得三组阴道出血，体重增加，转氨酶升高，痤疮、多毛、潮热发生率比较差异有高度显著性（P均<0.01），其中孕三烯酮阴道出血、体重增加、转氨酶升高发生率较高，诺雷得体重增加，痤疮、多毛、潮热发生率较高。经停药及对症治疗后副作用均可消失。米非司酮副作用发生率虽然低于孕三烯酮、诺雷得，但复发率高于此两药，治疗总有效率亦低于此两药。我们认为，对于Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者，腹腔镜术后可采用价格低廉和使用方便的米非司酮或孕三烯酮治疗可有效缓解症状，减少复发，提高受孕率；而对于Ⅲ、Ⅳ期患者，通过腹腔镜手术清除异位病灶后，辅以诺雷得或孕三烯酮治疗，可提高疗效，降低复发率，提高妊娠率。
   
　　子宫内膜异位症的治疗原则为减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。以此制定和推广规范化治疗时，也要考虑患者的年龄、婚姻情况和生育要求、症状的轻重、病变部位和范围、承受能力以及既往的治疗与患者的意愿，实施个体化处理。

【】
  　　［1］ 郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望之二［J］.中华妇产科杂志，2006，41（10）：649-651.

　　［2］ American Society for Reproductive Medicine.Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endomertriosis：1996［J］.Fertil Steril，1997，67(5)：817-821.

　　［3］ Buttram VC Jr，Reiter R，Ward S.Treatment of endometriosis with danazol：report of a 6-year prospective study［J］.Fertil Steril，1985，43(3)：353-360.

　　［4］ 郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想［J］.中华妇产科杂志，2003，38（4）：478-480.

　　［5］ Kupker W，Felberbaum RE，Krapp M，et al.Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis ［J］.Reprod Biomed，2002，5(1)：12-16.

　　［6］ 曹泽毅.中华妇产［M］.北京：人民卫生出版社，1999：1299-1331.

　　［7］ Olive D，Pritts E.Treatment of endometriosis ［J］.N Engl J Med，2001，36(3)：266-275.

　　［8］ Serfaty D.RU486：current and potential indications.Great expectations and strong resistance［J］.Presse Med，1995，24(16)：775- 778.

　　［9］ 陈递林，徐洪斌，陈美一，等.GnRH-a与孕三烯酮预防子宫内膜异位症术后复发的比较［J］.实用妇科与产科杂志，2004，20(11)：695-696.