原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗

【摘要】  探讨原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)的诊断和外科经验。方法 回顾性分析行外科手术治疗的9例PHPT患者的临床资料。结果 9例患者中无症状者1例，骨、关节病变为首要表现的6例，泌尿系结石病变1例，以胃肠道表现就诊1例，全组血钙均不同程度升高，术后随访3个月～3年，临床症状表现缓解。结论 甲状旁腺切除术是治疗PHPT的有效方法，术前、术中的准确定位是手术成功的关键，及时的外科治疗可达到减少骨关节和泌尿系损害的目的。

【关键词】  甲状旁腺功能亢进症 状旁腺素 外科手术

    原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）是一种在我国比较少见的内分泌疾病，而在欧美国家多见，据报道，其每年的就诊率可达8/10万［1］。近二十年来，随着临床医师的重视以及多种甲状旁腺功能亢进筛选检查的开展，尤其是血清钙离子浓度和甲状旁腺素(PTH)测定的应用，我国甲状旁腺功能亢进的报道逐渐增多，但临床上确诊者多为出现严重并发症的晚期患者病例，所以对本病的早期诊断及治疗就显得格外重要。笔者了本院1998～2006年收治的9例PHPT患者的临床和病理资料，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组9例患者中，男3例，女6例，男女比例为1∶2，年龄12～63岁，平均35.7岁，病程4个月～7年。除1例无临床症状外，单纯表现为骨、关节病变者6例，主要表现为不同程度的全身骨及关节疼痛，伴乏力，严重者行走困难，有病理性骨折。泌尿系结石病变1例，单纯表现为肾结石、肾绞痛，无骨痛及骨质改变。混合型1例，有上述两种表现。术前本组除1例在正常范围内，血ALT的变化是筛查指标之一，其他均有不同程度的血钙水平的升高，约（3.63±0.6）mmol/L，术前测PTH持续升高［(103～127)×103pg/L，正常为(15～65)×103pg/L］。全组病例均行B超检查，均发现甲状腺后方有约0.5～4cm大小的低回声区，直径1.0cm以上的占90％，所有病人均进行X线检查，7例有不同程度的全身骨质疏松，骨皮质变薄，骨内有囊性透光区，有的可见病理性骨折及畸形。4例辅助CT检查均发现颈部低密度区；根据各种辅助检查结果进行甲状旁腺肿物定位阳性率达100％。术后病理诊断示甲状旁腺腺瘤8例，占88.88％；甲状旁腺腺癌1例，占11.11％。

　　1.2  手术方法及术中所见 

　　本组所有病例在术前定位准确的前提下，均取颈前弧形横行切口进入。术中见病变甲状旁腺左下极7例，右下极2例。均有完整包膜，直径在0.5～4cm之间呈圆形或椭圆行，界限清楚，多数血供丰富，呈红褐色，质地柔软易碎，少数呈黄褐色或棕色，质地较硬。并且2例合并囊性变，内为无色透明液体。

　　2  结果

    全组病例均进行外科手术治疗，术中依据术前影像学定位进行有序探查，并应用术中快速测定PTH结合术中冰冻切片，所有病例切除瘤体后急查PTH下降＞50%，20min后，PTH下降至(11.1～14.2)×103pg/L。无手术死亡、切口感染及喉返神经损伤等并发症。手术治愈8例，1例术后复发，为单发腺瘤，切除后6个月复发，再次手术探查，切除病灶后，临床症状缓解。9例中有7例术后1～2天出现低钙症状（血钙1.73～1.82mmol/L）：颜面口唇及手足麻木，其中2例出现手足抽搐，均经静脉和口服补钙，10天后改口服钙剂（均没有联合使用维生素D，因为只有低钙超过1个月才提示永久性甲状旁腺功能减退，才需要使用维生素D），低钙症状控制，平稳渡过围手术期出院。其余病例术后症状均有不同程度缓解，1～3个月后症状消失；但1例骨畸形及严重骨折者恢复困难，高血压及肾功能改变未恢复。

　　3  讨论

    PHPT是由于PTH自主性分泌过多而导致的以钙磷代谢紊乱、以骨和（或）肾病变为临床特征的疾病，其病因主要是单发的甲状旁腺腺瘤（80％），其次是多发的腺瘤或甲状旁腺增生（12％），再次是腺癌（1％）［2］。甲状旁腺激素的主要生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，甲状旁腺对血钙的调节主要是通过骨骼和肾，所以在PHPT患者的临床表现中也主要是以骨骼或泌尿系的表现为主，但是由于本病缺乏特异性的临床表现，故给其早期诊断和治疗带来了一定困难。

　　3.1  诊断要点 

　　结合本组情况和目前大多数学者的意见，我们认为PHPT的诊断标准如下：具有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。除临床表现外，诊断依据要点为：①血钙过高，平均在(10.8～11.0)×106mg/L以上；②PTH增高。已如前述如血钙过高伴有PTH增高，结合临床和X线检查可诊断为本病。如同时尚有尿钙增多，血磷过低则更典型。

　　3.2   

　　本病以手术治疗为主，可取得95％～98％的治愈率，但存在较低的并发症［3,4］。仅在高血钙症等极轻微（在2.9mmol/L或11.5×106mg/L以下），或年老、体弱（如有重度肾功能衰竭）不能进行手术时，可试用药物治疗。PHPT一旦确诊就应该尽早手术切除病变旁腺。多年来，在手术范围上存在不同的看法，有人主张［4］探查全部4枚腺体以减少手术失败，有人认为［5］只行单侧探查。在本组病例中，在术前已经定位的基础上，首先探查患侧甲状旁腺，将甲状腺中静脉及甲状腺下极的血管切断、结扎，充分地显露甲状腺背侧，注意勿损伤喉返神经，发现甲状旁腺腺瘤予以切除。少数为双侧多发腺瘤，两侧病变都应切除，如为增生性病变，先找到4枚腺体，切除3枚，另1枚腺体剩余50%。对标本有经验的可不必做快速冰冻切片。对于怀疑恶性肿瘤或对此类疾病临床经验少的应做术中快速冰冻切片，如为恶性肿瘤应加患侧甲状腺切除及周围淋巴结清扫。甲状旁腺腺癌恶性度低，对放疗及化疗均不敏感，手术切除后效果较好。本组所有病例经手术治疗后效果都较好。

    手术成功与否与术前定位准确有很大的关系，Auguste等［6］探讨了手术失败的原因。目前定位诊断的主要方法是B超、核素扫描、CT等。在本组病例中均行B超检查明确病变部位，结合CT准确率为100％。其中B超作为无创性检查，价格便宜，准确率和敏感性又高，从而可作为首选的方法。在术中切除瘤体后5～10min内快速测定血清PTH值，若血清PTH值下降达术前最高值的50％或以上，即证明手术成功，不用再鉴别同侧另一甲状旁腺［7］。

    本组所有病人术后24h血钙均较术前降低，甚至低于正常范围，有7例出现不同程度的手、足、唇及面部麻木感，并且有2例发生手足抽搐。术后根据患者的症状和复查电解质结果来适当调节补充钙剂的剂量。术后所有患者的临床症状明显改善。

    目前，对于PHPT患者的早期诊断仍存在较大困难，患者从出现临床症状到接受手术治疗大多时间比较长，而疾病的延长导致了临床表现的加重，结合本组患者普遍存在的高血钙和高PTH的表现，可以把血钙和血清PTH作为筛查的指标。本组PHPT患者临床症状多较重，手术治疗PHPT可以制止症状的，但对于晚期病例，虽然解决了原发病，但其继发的多系统病变却大部分不可恢复，并发症的后果严重。所以对于PHPT的早期诊断、早期手术是提高患者治疗效果和生活质量的关键。

【】
  　　［1］Melton LJ. The epidemiology of primary hyperparathy-roidism in North America ［J］. J Bone Miner Res,2002,17(suppl):12-17.

　　［2］吴在德.外［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2001：317.

　　［3］Chen H. Surgery for primary hyperparathyroidism: what is the best approach? ［J］. Ann Surg,2002,236:552-553.

　　［4］Flint RS, Harman CK, Carter J, et al. Primary hyperparathyroidism: referral patterns and outcome of surgery ［J］. ANZ J Surg,2003,72:200-220 .

　　［5］边学海，任辉，郑泽霖.原发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗［J］.普通外科杂志，2004，14（11）：852-855.

　　［6］Auguste LJ, Attie JN, Schnaa PD. Initial failure of surgical exploration in patients with primary hyperparathyroidism ［J］. Am J Surg,2000,160:3334.

　　［7］崔化，徐少明.原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗进展［J］.中国普通外科进展，2002，5(1)：1-3.