老年消化系癌合并重要脏器功能不全的围手术期处理
作者：许景洪 张涌泉 李立志
【摘要】 目的 探讨合并重要脏器功能不全的老年消化系癌患者的围手术期处理方法。方法 对58例合并重要脏器功能不全的老年消化系癌患者的合并症、术后并发症及围手术期处理进行回顾性分析。结果 58例中共有合并症69例次，其中有9例合并2种或2种以上重要脏器功能不全。根治性手术37例（63.79％），姑息性手术16例（27.59％），单纯造瘘或捷径手术5例（8.62％）。术后36例（62.07％）出现各种并发症96例次。围手术期死亡7例，病死率为12.07％。结论 合并重要脏器功能不全并非老年消化系恶性肿瘤患者手术的绝对禁忌证，但手术风险大，要权衡利弊，严格掌握手术适应证，做好围手术期处理和监测，才能确实提高成功率。
【关键词】 老年人 癌 外科手术 围手术期医护 手术后并发症
消化系癌是我国常见的恶性肿瘤，随着我国人口平均寿命的延长，老年人群不断增加，从而高龄恶性肿瘤患者也在增多。而随着年龄老化，常出现心、肝、脑、肺、肾等重要脏器的功能不全，使合并有重要脏器功能不全的老年恶性肿瘤患者的手术风险大大增加，做好围手术期处理成为提高手术成功率的关键。1996年1月～2007年1月，我们共手术治疗合并重要脏器功能不全的老年消化系癌患者58例，现将围手术期相关问题进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例中，男46例，女12例，年龄65～86岁，平均73.6岁。其中>80岁9例。食管癌3例，胃癌13例，结肠癌21例，直肠癌17例，原发性肝癌1例，胰头癌1例，十二指肠乳头癌2例。全部病例均经手术和病理检查证实。
1.2 合并症
58例中有9例合并2种或2种以上重要脏器功能不全，合并疾病见表1。表1 58例老年病人的合并症情况（略）
1.3 术式选择
根治性手术37例（63.79％），姑息性手术16例（27.59％），单纯造瘘或捷径手术5例（8.62％）。
2 结果
术后36例（62.07％）出现各种并发症97例次。围手术期死亡7例，病死率为12.07％，见表2。表2 36例病人术后并发症情况（略）
3 讨论
3.1 术前疾病评估及围术期处理的临床意义
随着年龄的老化，老年人机体组织和脏器的功能不断发生退行性变，常合并不同程度的各种慢性病，以心脏病、脑血管病、阻塞性肺病及糖尿病多见。当老年恶性肿瘤患者合并有重要脏器功能不全又需要手术干预时，其危险性将大大增加。此时做好手术利弊的评估及围手术期处理有十分重要的意义。
有合并症的老年消化系恶性肿瘤患者常因合并症较早发现而多在合并症过程中发现恶性肿瘤，因此晚期病例居多，且多并发营养不良（低蛋白血症、贫血、消瘦），术后并发症多（本组96例次）、病死率高（本组12.07％）。因此，术前对手术危险因素的评估及脏器功能不全的纠正非常重要，具体做法：(1)完善术前检查，全面评估患者各重要脏器（心、肝、肺、肾）功能，确定术前合并症的诊断，并评估其对手术及围手术期的影响，尽可能预测术后可能出现的并发症。（2）认真、积极、有效地治疗合并症，提高患者的手术耐受力，请相关专科会诊，协助完成术前合并症的治疗：①高血压患者应予以正规治疗，术前将血压控制在21.28～22.61/11.97～13.3kPa，稳定1～2周后再手术，降压药必须用至手术日晨。本组术后脑出血死亡1例，其术前血压正常，术后血压偏高且有波动，术后第4天突然出现昏迷，测血压高达26.6/15.69kPa，因此即使术前无明显的高血压病史者，术后出现血压升高时，不应简单归为术后疼痛等原因，而应请相关专科会诊，确实控制好血压。②慢支、肺气肿病人易发生肺部感染，术前应用有效的抗生素治疗或预防，术前还要常规进行血气分析及肺功能测定，了解肺功能及对麻醉和手术的耐受力。本组术后呼吸衰竭死亡1例、肺部感染死亡1例，术前均合并有慢支、肺气肿及咳嗽咳痰，因考虑为限期手术，术前未进行呼吸功能锻炼及有效的抗生素治疗，术后出现呼吸衰竭和肺部感染时，反复进行气管插管、呼吸机辅助呼吸及吸痰，并使用强力抗生素治疗，仍未能奏效。③糖尿病病人应在术前1周使用胰岛素控制血糖，将血糖控制在5～8mmol/L。④肝硬化病人，术前要护肝治疗，使用白蛋白控制腹水；有凝血功能障碍者术前使用维生素K，多次少量使用新鲜血浆，改善凝血功能后再手术。本组1例凝血功能异常，术前较长时间（近1个月）未能改善凝血功能仍行乙状结肠癌切除术，术后手术创面反复出血死亡。⑤心肌梗塞者应在病情稳定3～6个月以上再手术。本组1例心肌梗塞虽已稳定4个月，术后仍再诱发心肌梗塞死亡。⑥低蛋白血症、贫血、电解质紊乱应在术前纠正，营养不良者如病情允许也应在术前纠正，术后营养支持效果远不及术前营养支持［1］。⑦实体癌者常合并血液高凝状态，术前可酌情使用低分子肝素，降低术后血栓形成的机会。⑧肾功能不全者，术前要最大限度地改善肾功能，对于血尿素氮(BUN)<25.0mmol/L者，经适当的内科治疗可较好地耐受手术，而对于BUN>25.0mmol/L者，需在有效的透析处理后才能手术。糖尿病合并肾功能不全者，肌酐清除率>50mmol/min时无需特殊治疗，肌酐清除率降至30～50mmol/min，术前要补液，防止血容量不足，并避免使用肾毒性药物，肌酐清除率在15～29mmol/min者则应结合中心静脉压和尿量行控制性输液，若BUN升高或血钾>6.0mmol/L，术前需做1～2次腹膜(或血液)透析，慢性肾衰晚期并长期接受透析治疗的患者可以在择期手术前12～24h接受透析治疗，使水电解质达到平衡，术后24～36h即可恢复常规透析治疗［2］。本组肾功能衰竭1例，因为结肠癌急性肠梗阻而急诊手术，术前未能进行血透等处理，术后虽积极进行血透等治疗，仍因肾功能衰竭死亡。
3.2 手术适应证及术中注意事项
尽管随着麻醉、手术监测技术的进步，老年消化系癌患者的手术适应证相应放宽，手术切除率也明显提高，但重要脏器的合并症本身亦可能危及老年患者的生命。因此，除严格掌握手术适应证及禁忌证外，还应权衡手术对患者寿命的影响及术后生活质量。若手术不能延长生命或不能改善生活质量则不应施行。术中避免盲目探查，执行创伤小、出血少的轻柔操作，尽可能简化手术，缩短手术时间，不增加非必要的手术。
3.3 术后处理
因合并有重要脏器的功能不全，患者术后应常规送ICU监护观察，监测呼吸、心血管系统、肾功能指标的变化。鼓励并协助患者咳嗽排痰，雾化吸入，尽早拔除胃管和尿管，减少术后肺部感染及尿路感染的发生；常规应用广谱抗生素预防感染；因消化道手术后禁食时间相对较长，术后尽早开始肠内营养（术中留置空肠造瘘管者）或胃肠外营养，以提高手术耐受力；糖尿病者术后动态监测血糖、尿糖（每日3～5次），常规全胃肠外营养，脂肪乳剂占总能量的50％，1/2量胰岛素加入营养混合液中，余1/2量用微量注射泵持续定量注射，以便根据血糖调整用量［3］；如无异常体液丢失，应避免过量输液以预防肺水肿及诱发心力衰竭；高血压者应用硝酸甘油持续微泵注入控制血压；肾功能不全者根据术后BUN监测结果，必要时继续透析处理；凝血功能障碍者术后继续少量多次输新鲜血浆，保持较好的凝血功能；应用洛赛克预防应激性溃疡，本组1例因胰头癌行胰十二指肠切除术，术后使用甲氰咪胍7天，术后14天仍出现应激性溃疡死亡，老年人重大手术后最好用洛赛克预防应激性溃疡；及时发现并处理术后并发症。
总之，有重要脏器功能不全的老年消化系恶性肿瘤患者并非手术的绝对禁忌证，但手术风险大，要权衡利弊，严格掌握手术适应证，做好围手术期处理和监测，才能确实提高治疗成功率。
【】
［1］黎介寿.围手术营养支持的重要性［J］.肠外与肠内营养，2006,13（3）：129－131.
［2］徐焱成.糖尿病合并肾功能不全患者围手术期处理［J］.临床外科杂志，2003，11（2）：71－72.
［3］曹志新,杨传永,周绍裳.高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理［J］.实用外科杂志，2004,24(2):107-108.
